Методы определения рабочей длины корневого канала
Независимо от варианта выбранной методики инструментальную обработку корневого канала начинают с очень важного этапа - определения рабочей длины канала зуба. Рабочую длину составляет расстояние от режущего края фронтальных зубов или Щечных бугорков боковых зубов до апикального сужения, которое непосредственно предшествует апикальному отверстию.
КАРТИНКИ! № 29-41
Рис. 42. А - инструментальное определение рабочей длины корневого канала: 1 - рабочая длина; 2 -длина зуба.
Б - измерительная линейка для установления рабочей длины инстру. ментов для обработки корневого канала
Для определения рабочей длины канала зуба используют расчетный, рентгенологический и электрометрический методы. Расчетный метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба с учетом минимальных и максимальных отклонений. Эти данные приведены в табл. 13, 14. При помощи эндодонтической линейки и ограничителя на эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал. Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечными бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответствует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических
ориентиров прохождение канала продолжают (рис. 42).
При рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого канала (рис. 43).
Электрометрический метод определения рабочей длины канала и локализации физиологического сужения предвидят использование специальных устройств - апекслокаторов.
В основе функции этих устройств лежит принцип измерения разницы электрического сопротивления твердых тканей зуба и мягких тканей полости рта (рис. 44).
Рабочую длину корневого канала обычно определяют до начала его инструментальной обработки, т.е. сразу после экстирпации пульпы. Необходимо помнить, что в процессе препарирования происходит уменьшение кривизны корневого канала и в соответствии с этим уменьшается его рабочая длина. Об этом необходимо помнить и проводить своевременно коррекцию рабочей длины канала зуба для избежания ошибок при дальнейшем его препарировании и пломбировании. При проведении инструментальной обработки корневого канала его условно делят на три части: апикальную, среднюю и устьевую. Соответственно диаметру корневого канала в этих участках подбирают размер эндодонтических инструментов.
Корневой канал не представляет собой сплошное полое анатомическое образование, в нижней трети он имеет выраженную сеть дополнительных дельтовидных разветвлений. При любом из методов инструментальной обработки канала невозможно провести
Рис. 43, Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала по Ingle.
А - первичное измерение. На рентгенограмме с помощью линейки определяется длина зуба по его оси 23 мм.
Б - пробная рабочая длина. Чтобы избежать случайного заверхушечного выведения инструмента на нем устанавливается стопом величина на 1 мм меньше (- 1 мм), т.е. 22 мм.
В - финальная рабочая длина. Инструмент вводится в зуб на глубину 22 мм. Произведенный после этого рентгеновский снимок показал, что кончик инструмента находится в 1,5 мм от рентгенологического апекса. Эта величина прибавляется к пробной рабочей длине (22 мм), что составит 23,5 мм. Из этой величины вычитаем 1 мм - расстояние от рентгенологической верхушки до сужения (физиологического отверстия). Финальная рабочая длина составляет 22,5 мм.
Г - измерительные инструменты. Финальная рабочая длина устанавливается На инструментах, применяемых для препарирования канала.
препарирование всех его разветвлений. Воздействуют на них в процессе инструментального препарирования корневого канала внесением различных антисептиков (3% раствор гипохлорида натрия, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина и т.д.), которые, с одной стороны, диффундируя в канальцы, оказывают обезвреживающее действие, с другой - эти вещества способны растворять органические остатки и продукты распада пульпы. С этой целью широко используют, например, препараты, содержащие ЭД-ТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту) - «Largal Ultra», «Canal+» («Septodont»), «Verifix» (SPAD) и т.д. Эти препараты выпускают в форме жидкости или геля, что практически создает условия введения их в корневые каналы.
Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита применяются лекарственные вещества с выражен-• ным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям:
- оказывать высокое бактерицидное действие не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канале, его разветвлениях и микроканалах;
- обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие;
- способствовать эвакуации из корневого канала органических остатков и не инактивироваться в их присутствии;
- не раздражать периапикальные ткани;
- не оказывать сенсибилизирующее действие как на периапикальные ткани, так и на организм в целом.
Медикаментозную обработку корневых каналов можно проводить с помощью ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом, пропитанными бумажными штифтами (пинами) или промывать корневой канал растворами лекарственных веществ из шприца через специальную эндодонтическую иглу.
Основные препараты для промывания корневого канала, как давно известные, так и современные представлены в табл. 15.
При наличии дельтовидного разветвления в области верхушки корня, дополнительных или искривленных каналов полное удаление пульпы практически невозможно.
Таблица 15. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для промывания корневых каналов при лечении пульпита
Название препарата или группы препаратов | Действующее вещество и механизм действия |
Перекись водорода, 3% раствор | Атомарный кислород способствует механической очистке канала, обладает бактерицидным и кровоостанавливающим свойствами |
Хлоросодержащие препараты: -гипохлорид натрия, 1-5% раствор; - паркан, 3% раствор; - хлорамин, 1-2% раствор; - хлоргексидин, 0,5% раствор; - пропосол СНХ | Активный хлор растворяет некротизированные органические остатки + бактерицидное действие. Газоподобный хлор проникает в микроканалы, обезвреживает микроорганизмы и их токсины |
Нитрофураны: - фурацилин, 0,5% раствор; - фурагин, 0,1% раствор | Обладают широким спектром антисептического действия и высоким антиэкссудативным эффектом |
Антисептики растительного происхождения: - новоиманин, 1% спиртовой раствор; - хлорофиллипт, 1% спиртовой раствор; - сальвин, 1% спиртовой раствор; | Оказывают антимикробное действие на анаэробные и аэробные стрептококки, стафилококки: - зверобой; - листья эвкалипта; - шалфей |
Для промывания каналов 1% спиртовые растворы разводят в соотношении 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида________________________________
Антисептическую обработку при таких ситуациях проводить необходимо как для обеззараживания остатков воспаленной пульпы, так и с целью профилактики патологии периодонта.
В таких случаях показаны лекарственные препараты пролонгированного действия, которые применяют внутриканально в виде антисептических повязок на определенный срок (от 1 до 5 сут).
Для лечебных повязок выбирают комбинированные препараты с поливалентным действием, в состав которых входят: 1-2 антисептика (или антибиотик), кортикостероидный препарат (или/и фермент), обезболивающий препарат и др. В табл. 16 представлены разработанные нами лекарственные композиции и препараты зарубежных фирм, поступающие в Украину.
Остановимся более подробно на современных методиках инструментальной обработки корневых каналов.
Таблица 16. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для лечебных повязок при лечении пульпита
Название препарата или группы препаратов | Действующее вещество и механизм действия | Показания к применению |
Протеопитические ферменты в сочетании с антибиотиками (5 мг фермента + 500 000 ЕД антибиотика + 5 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 мл микроцида) | Трипсин, химотрипсин, тер-рилитин, стрептомицин, ген-тамицин. Расплавляют некротические массы, разжижают экссудат, сгустки крови, снижают антибиотикорезистент-ность микрофлоры | Острый гнойный, хронический гангренозный пульпит и пульпит, осложненный периодонтитом. Для промывания каналов и эндоканальных повязок |
Препараты из группы фенолов: - крезофен - эндотин | Дексаметазон, парахлорфе-нол, тимол. Метакрезол ацетат, парахпорфенол. Высокая диффузионная и антибактериальная активность | Невозможность полной экстирпации пульпы, особенно при лечении гангренозного пульпита |
Препараты на основе мет-ронидазола -глиназол, 10% раствор гель; - метрогил, 0,5% раствор | Метронидазол (трихопол). Противомикробное (антианаэробное) и противовоспалительное действие | Гангренозный пульпит и пульпит, осложненный периодонтитом |
studopedia.ru
Определение длины корневого канала
Наиболее точный способ определения длины корневого канала — это помещение инструмента в корневой канал с последующей R-графией зуба. Глубина корневого канала определяется по физиологическому сужению, то есть кончик инструмента на R-грамме соответствует физиологической верхушке, а рентгенологическая верхушка зуба обычно на 1—1,5 мм длиннее (см. рис. 1).
В процессе определения длины корневого канала важно, чтобы эндодонтический инструмент достигал только физиологической верхушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его можно легко продвинуть за апикальное отверстие. Кроме того, очень мелкий инструмент плохо просматривается на R-грамме. Для этого обычно применяют глубиномеры или корневые иглы 2—4 размера ИСО с диаметром кончика инструмента 0,14, 0,17 и 0,25 мм. Они окрашены в желтый, красный или синий цвет. При выборе толщины глубиномера или корневой иглы следует помнить, что в молодом возрасте обычно применяют более толстые инструменты, а у лиц пожилого возраста — тонкие. При использовании толстых файлов размер между физиологической верхушкой и цементом корня может быть искусственно увеличен за счет плохого продвижения толстого файла в верхней трети корневого канала (см. рис. 1).
Для обозначения (фиксации) длины корневого канала на эн-додонтических инструментах имеются специальные силиконо-вые стопперы, вместо них можно использовать кусачки раббер-дама или резиновые полоски. При отсутствии таковых на глубиномере (корневой игле) можно сделать пометку ручкой или фламастером.
Перед определением глубины корневого канала целесообразно стальные глубиномеры согнуть по форме предполагаемой изогнутости корневого канала с целью предупреждения образования «ложного» хода в канале. Кривизну глубиномеру создают на специальном приспособлении —флексобенде, представляющем собой планшет с двумя прижатыми друг к другу роли-
ГЛАВА 5 69
ками (рис. 26). Эндодонтический инструмент помещают между роликами и под необходимым углом из такого рода «тисков»
Рис. 26. Устройство для изгиба эпдодонтических инструментов фирмы Маллифер (Flexobend).
извлекают инструмент под определенным напряжением, которого обычно вполне достаточно для изгиба стального инструмента.
При ручном изгибе инструмента обычно в левую руку берут стерильный кусочек ваты, правой рукой вводят в нее кончик файла, зажимают его кончиками пальцев левой руки и в таком состоянии пытаются извлечь инструмент под необходимым углом. Изгиб эндодонтического инструмента должен быть равномерным.
После рентгенографического определения длины корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специальном приспособлении —эндо-М-блоке или обычной металлической линейке определяют длину корневого канала в миллиметрах. Этот размер будет служить ориентиром для определения длины К-файлов, которые будут использованы для расширения корневого канала.
При определении длины корневого канала в многокорневых зубах могут возникать ошибки за счет наложения изображения корней на R-грамме. Поэтому в премолярах верхней челюсти и молярах нижней челюсти рентгеновский луч должен быть направлен под небольшим углом к плоскости корня, на нижней
70 |
ГЛАВА 5 |
челюсти - от медиального к дистальному корню. Такое направление луча поможет избежать ошибки за счет наложения глубиномеров, находящихся в корневых каналах, друг на друга.
Длину корневого канала можно определять также при помощи специальных электронно-измерительных приборов (апекслокаторов).
Способ основан на определении апикального отверстия по измерению величины омического электрического сопротивления тканей.
Известны несколько вариантов приборов. Например,Фор-матрон-IV фирмы Паркел (США), Электронный локатор Иви-дент(Evident) (США) или приборROOT ZX фирмы Морита (Япония) (см. рис. 34). Эти приборы имеют цифровую, звуковую или световую формы сигнала-
Методика определения длины корневого канала с помощью апекслокаторов разных фирм в основном идентичная и сводится к следующему. Отпрепарированный зуб изолируют от ротовой жидкости ватными валиками или, лучше, раббердамом. Полость зуба и устье канала высушивают ватными шариками, турундами и сжатым воздухом. После этого в канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора глубит-Я мер и продвигают его до верхушки корня. Г
По мере приближения файла к верхушке зуба свет индикато-\ ра становится прерывисто зеленым, и звук также становится^ прерывистым. У верхушечного сужения канала зеленый свет пе-\ рестает мигать, и индикатор показывает цифру «О». '
В случае возможного выхода глубиномера за верхушечное отверстие загорается красный свет и звук также изменяет свою частоту. Измеренная таким способом длина канала фиксируется на файле при помощи силиконового стоппера. I
При использовании прибораROOT ZX фирмы Морита (Япония) длину корневого канала можно определить и при наличии в нем небольшого количества влаги (промывочная жидкость, кровь и т. п.).
Электронный способ определения верхушки корня имеет
ГЛАВА 5 71
свои преимущества, так как предотвращает возможность перфорации корня и устраняет вредное влияние R-лучей на организм.
Его нужно использовать при лечении беременных, детей и лиц, подвергавшихся ранее воздействию ионизирующего излучения. Однако , несмотря на известные преимущества апекслокаторовнаиболее правильным является R-логический способ определения глубины корневого канала. Вместе с тем, каждый студент и врач-стоматолог должен помнить, что хронические верхушечные периодонтиты часто сопровождаются рассасыванием верхушки корня. В этом случае можно свободно пройти эндодонтическим инструментом за верхушечное отверстие. Поэтому при введении глубиномера в корневой канал об этом нужно помнить и вводить его следует с учетом данных о средних размерах длины зубов и корней, которые представлены в таблицах 1—3 1-й главы книги.
^Степ-бек техникам обработки корневого канала
Принципы эндодонтии сравнительно простые, однако, сложность их применения состоит в том, чтобы каждый врач-стоматолог смог мыслить в трех измерениях. До настоящего времени этому вопросу у нас уделялось мало внимания. Поэтому студенты и врачи должны иметь объемное представление о корневых каналах, так как последние, как правило, имеют не круглое и даже не овальное поперечное сечение, а представляют собой сложную геометрическую фигуру с многочисленными ответвлениями, как показано на рис. 27.
Рис. 27. Схематическое изображение разных типов поперечного сечения корневых каналов.
72 |
ГЛАВА 5 |
Кроме этого, при выполнении эндодонтических манипуляций врач-стоматолог должен помнить, что эндодонтический инструментарий больших размеров упругий и плохо изгибается в корневом канале. Поэтому при его использовании возникает потенциальная возможность перфорации стенки канала. Большинство корней и корневых каналов изогнуты и поэтому для их прохождения нужно использовать малые размеры эндодонтических инструментов, которые более гибкие и легко изгибаются в корневом канале. Однако ими нужно научиться работать (чувствовать их), так как при неумелых врачебных действиях могут появиться зазубрины в канале, образоваться «ложный ход» или возникнуть более серьезные осложнения — поломка инструмента, при которых очень трудно успешно закончить лечение.
С другой стороны, следует помнить, что при использовании толстых инструментов и при неумелых (неправильных) движениях на начальном этапе инструментальной обработки корневого канала можно протолкнуть путридные массы за верхушку корня. А это обычно приводит к появлению боли, обострению периодонтита, развитию периостита и других осложнений.
Для предупреждения развития этих и других осложнений нужно применять специальную технику обработки корневых каналов, так называемую «степ-бек технику», что в переводе означает «шаг-назад технику».
Первым этапом обработки корневого канала согласно «степ-бек техники» является расширение апикальной части корневого канала, которое проводится параллельно с удалением содержимого канала. Для этого после Определения длины корневого канала выбирают один из видов эндодонтических инструментов (для прямых каналов обычно используют К-римеры и К-файлы, для изогнутых — флексикат- файлы или нитифлекс файлы). На подобранных малых размерах файлов (08—25 размеры ИСО) с помощью сшиконовых стопперов отмечают длину корневого канала, на которую нужно пройти корневой канал до верхушечного отверстия, например, 20 мм, как показано на рис. 28. Затем берут самый маленький размер инструмента (на рисунке
studopedia.ru
/ 57_Pulpit_Danilevsky_N_F__Sidelnikova_L_F
- высокая (до 96%) клиническая эффективность;
- снижение риска осложнений, возникающих в процессе инструментальной обработки канала: перфораций, отлома инструментов и т.д.;
- нет необходимости определения рабочей длины - снижение количества рентгенологических исследований, а следовательно, лучевой нагрузки на пациента;
- минимальный риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня;
- обеззараживание всей апикальной дельты и, как следствие, исключение необходимости резекции верхушки корня при консервативно-хирургических методах лечения деструктивных форм периодонтита и радикулярных кист;
- экономичность.
В то же время, на наш взгляд, метод депофореза не лишен недостатков, которые могут ограничивать его широкое применение в нашей стране.
Первый недостаток - отсутствие объективных диагностических тестов, позволяющих достоверно оценить качество обтурации всего корневого канала, ведь апикальная треть его на рентгенограмме выглядит незапломбированной;
второй - техническая сложность проведения: в процессе процедуры необходимо обеспечить абсолютную сухость зуба в течение 4-5 мин, при этом врач должен сам держать активный электрод, по мере необходимости менять ватные валики, удалять катодную пену, образующуюся в полости зуба в процессе проведения воздействия, фиксировать мягкие ткани полости рта и при этом еще следить за показаниями прибора, регулировать силу тока и т.д. Эта процедура должна выполняться врачом вместе с помощником илимедицинской сестрой, стоматологическая установка должна быть обязательно оборудована слюноотсосом;
третий - после проведения курса депофореза коронка зуба приобретает желтоватый оттенок, кроме того, нельзя полностью исключить дальнейшее изменение цвета из-за химических превращений соединений меди, находящихся в каналах и полости зуба. Рекомендация использовать при лечении фронтальных зубов пасту, разведенную водой в соотношении 1:10, чтобы избежать окрашивания зуба, по нашему мнению, требует дополнительного изучения, т.к. эффективность процедуры в данном случае, по-видимому, уменьшится;
четвертый - длительное время лечения - две-четыре недели -создает пациенту определенный дискомфорт, снижает у него мотивацию к продолжению лечения и подрывает веру в способность врача быстро и качественно вылечить зуб;
пятый - необходимость значительных материальных затрат на приобретение «стартового» комплекта, пополнение расходуемых материалов, обеспечение врача соответствующим эндодонтическим инструментарием.
Несмотря на перечисленные недостатки, рассмотренный метод, несомненно, открывает новые возможности в эндодонтии. Однако чтобы депофорез гидроксида меди-кальция занял достойное место в отечественной стоматологии, по нашему мнению, необходимо более широко знакомить с ним практических врачей, организовать соответствующую научно-методическую поддержку внедрения депофореза в практику, разработать нормы затрат рабочего времени врача на проведение этой процедуры, включая инструментальную обработку каналов.
Восьмой этап. Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения в корневой канал можно ввести ватную турунду, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств на 3-5 мин.
Для надежной остановки кровотечения, особенно в случаях разрыва пульпы при проведении экстирпации, целесообразно использовать диатермокоагуляцию.
Диатермокоагуляция пульпы
При диатермокоагуляции применяют переменный электрический ток высокой частоты (1-2 МГц) небольшого напряжения и большой силы (до 1-2 А). Коагуляция оставшейся ткани пульпы наступает под действием высокой температуры, появляющейся в результате превращения электрической энергии в тепловую, температура повышается от 40° до 90°, это приводит к свертыванию белковых фракций крови и тканей. Преимущество диатермокоагуляции состоит в том, что удаление остатков пульпы происходит бескровно благодаря образованию некроза и закрытию просветов сосудов. Это препятствует распространению инфекции из канала в сосудистое русло.
Методика диатермокоагуляции. Полость зуба освобождают от крови. Затем корневую иглу (активный электрод) вводят в канал зуба, не доходя на 1,5-2 мм к верхушечному отверстию. Экспозиция воздействия током составляет 2-3 с в каждом канале при мощности на выходе 6-8 Вт. После этого удаляют остатки ткани пульпы. При наличии боковых ответвлений пульпы показана методика постепенной диатермокоагуляции. С этой целью активный электрод вводят в устье канала и медленно продвигают к верхушке корня. Затем, не выключая аппарат, электрод постепенно извлекают из канала. Экспозиция 3-4 с. После полной остановки кровотечения приступают непосредственно к инструментальной и медикаментозной обработке каналов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых канатов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов. Топографо-анатомические особенности отдельных групп зубов представлены на рис. 29.
Эндодонтический инструментарий, применяемый для этого этапа, по назначению делят на пять групп.
1. Для расширения устья каналов.
2. Для прохождения корневого капала.
3. Для расширения корневого канала.
4. Для определения размера канала.
5. Для удаления мягкого содержимого корневого канала (рис. 30-41).
Целью инструментальной обработки корневого канала является полное удаление из него остатков пульпы или продуктов ее распада, удаление неполностью минерализованных инфицированных тканей со стенок канала, расширение канала и придание ему соответствующей формы и конусности, необходимых для полноценного пломбирования корневого канала. После проведенной инструментальной обработки корневой канал должен приобрести форму вытянутого конуса с гладкими стенками и достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина или разрушенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите) общий диаметр канала увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены плотным дентином, что при тщательной обтурации обеспечивает надежный герметизм корневой пломбы, предотвращает рассасывание пломбировочного материала и возникновение осложнений в периодонте.
Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
Апикалъно-коронковые методики («step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил - техника «Roane» и т.д.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его верхушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.
Коронково-апикальные («crown-down») методики и их варианты («step-down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его устья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохождение корневого канала полностью до верхушечного отверстия.
Методы определения рабочей длины корневого канала
Независимо от варианта выбранной методики инструментальную обработку корневого канала начинают с очень важного этапа - определения рабочей длины канала зуба. Рабочую длину составляет расстояние от режущего края фронтальных зубов или Щечных бугорков боковых зубов до апикального сужения, которое непосредственно предшествует апикальному отверстию.
КАРТИНКИ! № 29-41
Б
Рис. 42. А - инструментальное определение рабочей длины корневого канала: 1 - рабочая длина; 2 -длина зуба.
Б - измерительная линейка для установления рабочей длины инстру. ментов для обработки корневого канала
Для определения рабочей длины канала зуба используют расчетный, рентгенологический и электрометрический методы. Расчетный метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба с учетом минимальных и максимальных отклонений. Эти данные приведены в табл. 13, 14. При помощи эндодонтической линейки и ограничителя на эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал. Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечными бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответствует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических
ориентиров прохождение канала продолжают (рис. 42).
При рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого канала (рис. 43).
Электрометрический метод определения рабочей длины канала и локализации физиологического сужения предвидят использование специальных устройств - апекслокаторов.
В основе функции этих устройств лежит принцип измерения разницы электрического сопротивления твердых тканей зуба и мягких тканей полости рта (рис. 44).
Рабочую длину корневого канала обычно определяют до начала его инструментальной обработки, т.е. сразу после экстирпации пульпы. Необходимо помнить, что в процессе препарирования происходит уменьшение кривизны корневого канала и в соответствии с этим уменьшается его рабочая длина. Об этом необходимо помнить и проводить своевременно коррекцию рабочей длины канала зуба для избежания ошибок при дальнейшем его препарировании и пломбировании. При проведении инструментальной обработки корневого канала его условно делят на три части: апикальную, среднюю и устьевую. Соответственно диаметру корневого канала в этих участках подбирают размер эндодонтических инструментов.
Корневой канал не представляет собой сплошное полое анатомическое образование, в нижней трети он имеет выраженную сеть дополнительных дельтовидных разветвлений. При любом из методов инструментальной обработки канала невозможно провести
Рис. 43, Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала по Ingle.
А - первичное измерение. На рентгенограмме с помощью линейки определяется длина зуба по его оси 23 мм.
Б - пробная рабочая длина. Чтобы избежать случайного заверхушечного выведения инструмента на нем устанавливается стопом величина на 1 мм меньше (- 1 мм), т.е. 22 мм.
В - финальная рабочая длина. Инструмент вводится в зуб на глубину 22 мм. Произведенный после этого рентгеновский снимок показал, что кончик инструмента находится в 1,5 мм от рентгенологического апекса. Эта величина прибавляется к пробной рабочей длине (22 мм), что составит 23,5 мм. Из этой величины вычитаем 1 мм - расстояние от рентгенологической верхушки до сужения (физиологического отверстия). Финальная рабочая длина составляет 22,5 мм.
Г - измерительные инструменты. Финальная рабочая длина устанавливается На инструментах, применяемых для препарирования канала.
препарирование всех его разветвлений. Воздействуют на них в процессе инструментального препарирования корневого канала внесением различных антисептиков (3% раствор гипохлорида натрия, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина и т.д.), которые, с одной стороны, диффундируя в канальцы, оказывают обезвреживающее действие, с другой - эти вещества способны растворять органические остатки и продукты распада пульпы. С этой целью широко используют, например, препараты, содержащие ЭД-ТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту) - «Largal Ultra», «Canal+» («Septodont»), «Verifix» (SPAD) и т.д. Эти препараты выпускают в форме жидкости или геля, что практически создает условия введения их в корневые каналы.
Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита применяются лекарственные вещества с выражен-• ным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям:
- оказывать высокое бактерицидное действие не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канале, его разветвлениях и микроканалах;
- обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие;
- способствовать эвакуации из корневого канала органических остатков и не инактивироваться в их присутствии;
- не раздражать периапикальные ткани;
- не оказывать сенсибилизирующее действие как на периапикальные ткани, так и на организм в целом.
Медикаментозную обработку корневых каналов можно проводить с помощью ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом, пропитанными бумажными штифтами (пинами) или промывать корневой канал растворами лекарственных веществ из шприца через специальную эндодонтическую иглу.
Основные препараты для промывания корневого канала, как давно известные, так и современные представлены в табл. 15.
При наличии дельтовидного разветвления в области верхушки корня, дополнительных или искривленных каналов полное удаление пульпы практически невозможно.
Таблица 15. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для промывания корневых каналов при лечении пульпита
Название препарата или группы препаратов |
Действующее вещество и механизм действия |
Перекись водорода, 3% раствор |
Атомарный кислород способствует механической очистке канала, обладает бактерицидным и кровоостанавливающим свойствами |
Хлоросодержащие препараты: -гипохлорид натрия, 1-5% раствор; - паркан, 3% раствор; - хлорамин, 1-2% раствор; - хлоргексидин, 0,5% раствор; - пропосол СНХ |
Активный хлор растворяет некротизированные органические остатки + бактерицидное действие. Газоподобный хлор проникает в микроканалы, обезвреживает микроорганизмы и их токсины |
Нитрофураны: - фурацилин, 0,5% раствор; - фурагин, 0,1% раствор |
Обладают широким спектром антисептического действия и высоким антиэкссудативным эффектом |
Антисептики растительного происхождения: - новоиманин, 1% спиртовой раствор; - хлорофиллипт, 1% спиртовой раствор; - сальвин, 1% спиртовой раствор; |
Оказывают антимикробное действие на анаэробные и аэробные стрептококки, стафилококки: - зверобой; - листья эвкалипта; - шалфей |
Для промывания каналов 1% спиртовые растворы разводят в соотношении 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида________________________________
Антисептическую обработку при таких ситуациях проводить необходимо как для обеззараживания остатков воспаленной пульпы, так и с целью профилактики патологии периодонта.
В таких случаях показаны лекарственные препараты пролонгированного действия, которые применяют внутриканально в виде антисептических повязок на определенный срок (от 1 до 5 сут).
Для лечебных повязок выбирают комбинированные препараты с поливалентным действием, в состав которых входят: 1-2 антисептика (или антибиотик), кортикостероидный препарат (или/и фермент), обезболивающий препарат и др. В табл. 16 представлены разработанные нами лекарственные композиции и препараты зарубежных фирм, поступающие в Украину.
Остановимся более подробно на современных методиках инструментальной обработки корневых каналов.
Таблица 16. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для лечебных повязок при лечении пульпита
Название препарата или группы препаратов |
Действующее вещество и механизм действия |
Показания к применению |
Протеопитические ферменты в сочетании с антибиотиками (5 мг фермента + 500 000 ЕД антибиотика + 5 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 мл микроцида) |
Трипсин, химотрипсин, тер-рилитин, стрептомицин, ген-тамицин. Расплавляют некротические массы, разжижают экссудат, сгустки крови, снижают антибиотикорезистент-ность микрофлоры |
Острый гнойный, хронический гангренозный пульпит и пульпит, осложненный периодонтитом. Для промывания каналов и эндоканальных повязок |
Препараты из группы фенолов: - крезофен - эндотин |
Дексаметазон, парахлорфе-нол, тимол. Метакрезол ацетат, парахпорфенол. Высокая диффузионная и антибактериальная активность |
Невозможность полной экстирпации пульпы, особенно при лечении гангренозного пульпита |
Препараты на основе мет-ронидазола -глиназол, 10% раствор гель; - метрогил, 0,5% раствор |
Метронидазол (трихопол). Противомикробное (антианаэробное) и противовоспалительное действие |
Гангренозный пульпит и пульпит, осложненный периодонтитом |
Апикально-коронковая методика обработки корневого канала
Апикально-коронковая методика обработки корневого канала -«Step- back», или «шаг назад». При ее проведении выполняют следующие этапы (рис. 45).
1. Определяют рабочую длину корневого канала. Установленную длину отмечают ограничителями на дрильборах (корневых
римерах и файлах), корневых буравах (файлах Хедстрема), корневых иглах разного размера, которые будут использованы для инструментальной обработки.
2. Корневой дрильбор (файл) самого малого диаметра (обычно это № 10) вводят в корневой канал на отмеченную ограничителем рабочую длину (рис. 45, а). Если эта глубина не достигается, то не следует применять усилия и проталкивать дрильбор в апикальном направлении. Инструментом проводят движения Преимущественно по вертикальной оси канала: вверх-вниз на всех стенках канала и неоольшие вращательные движения инструмента вокруг своей оси в пределах 90° против и по часовой стрелке. Извлекая файл из канала, следует промыть его раствором антисептика и повторять процедуру до тех пор, пока он не будет свободно достигать полной рабочей длины корневого канала. Этот дрильбор (файл), который имеет наименьший диаметр, проникает в корневой канал на полную его рабочую длину и определяет расстояние до апикального отверстия, называют инициальным (initial apical file), или основным, мастер-файлом. После каждой такой инструментальной обработки корневой канал промывают из эндодонтического шприца раствором антисептика. В стоматологической литературе обработка корневого канала дрильборами разного диаметра (файлами и римерами) носит название риминга.
3. Такую же процедуру повторяют (в зависимости от состояния канала несколько раз) файлом на один размер большим от предыдущего (допускается до № 25) (рис. 45, б, в, г). Важно достичь свободного прохождения инструментом полной длины корневого канала. После достижения свободного прохождения корневого канала инструментом данного размера в канал вводят файл предыдущего размера для удаления из него опилков дентина и других органических остатков, которые могут заблокировать корневой канал. Этот момент очень важен в данной методике и периодически выполняется инструментами на один размер меньшими при дальнейшем использовании файлов большего диаметра. На основании этого методика и получила название «Step-back», или «шаг назад». Приблизительная последовательность использования инструментов разного диаметра может быть представлена так: № 10-15-10-20-15-25-20 и так далее.
4. Препарирование продолжают файлом (или римером) на один-два номера большим инициального и короче его на 1 мм до полного и свободного его проникновения в корневой канал (рис. 45, д-к). При помощи этого инструмента образуется так называемый апикальный упор - небольшое расширение у верхушечной части корневого канала перед относительно узким апикальным отверстием, что необходимо для предотвращения выведения пломбировочного материала за верхушку зуба при пломбировании. При достижении свободного прохождения инструментом корневого канала работу этим номером прекращают и переходят к файлу (рп-меру) на один размер больше и соответственно на 1 мм короче
5. После завершения обработки канала дрильборами (файлами и римерами) на его стенках могут остаться некоторые неровности, уступы и т.д. Их сглаживают при помощи корневых буравов (файлов Хедстрема),начиная с наименьшего размера и чередуя их размерами и длиной в том же порядке, что и дрильборы (римеры и файлы). Такая обработка корневого канала с целью сглаживания его стенок получила название файлинг (файлование).
6. Устьевую часть корневого канала дополнительно обрабатывают, расширяют и придают ей форму конуса (рис. 45, л, м, н). Заканчивают этот этап восстановлением проходимости канала мастер-файлом (рис. 45, о). Окончательную механическую обработку корневого канала по всей длине производят файлом Хедстрема по размеру, соответствующему мастер-файлу (рис. 45, п).
В результате проведенной инструментальной обработки получают корневой канал свободный от органических остатков пульпы, с ровными стенками, правильной конусообразной формы. Эффективность инструментальной обработки корневых каналов данным методом зависит от обязательного выполнения следующих условий: строгого соблюдения последовательности применения инструментов; правильной техники работы дрильборами (файлами, римерами) и корневыми буравами (файлами Хедстрема); обязательного использования препаратов для антисептической обработки и расширения корневых каналов.
Коронково-апикальная методика
обработки корневого канала
Коронково-апикалъная методика («Crown-down») предусматривает последовательное использование эндодонтических инструментов от большего размера к меньшему, начиная от устья до верхушки корневого канала. Этапы препарирования канала по этой методике представлены на рис. 46.
1. Определение рабочей длины корневого канала (по одной из вышеприведенных методик).
2. В корневой канал вводят дрильбор (файл, ример) № 35 до точки первого сопротивления (рис. 46, а). Если эта величина больше 15-16 мм, то коронковая часть корневого канала должна быть отпрепарирована на эту длину. Для такого препарирования применяют инструменты для расширения устья корневых каналов типа Gates-Glidden. Если файл № 35 проникает в канал на меньшую глубину, то его препарируют дрильборами (файлами, римерами) меньшего размера, пока на 16 мм не будет введен файл №35 (рис. 46, б, в, г, д, е).
3. В дальнейшем в канал вводят дрильбор (файл, ример) на один размер меньше предыдущего, то есть № 30. Его вводят в корневой канал также до точки первого сопротивления и проводят препарирование корневого канала по вышеописанной методике (рис. 46, з). После каждой инструментальной обработки корневого канала его орошают раствором антисептика с помощью эндодонтического шприца. Излишки этих растворов удаляют из корневого канала ватными турундами или бумажными штифтами.
4. После выполнения этих этапов инструментальной обработки корневой канал является практически отпрепарированным на две трети своей длины. В дальнейшем проводят повторное определение рабочей длины корневого канала (с целью коррекции предварительного размера) и отмечают ограничителем на эндодонтических инструментах.
5. В корневой канал до точки первого сопротивления (или на величину, отмеченную ограничителем, вводят файл на один размер меньше предыдущего, т. е № 25, и процедуру препарирования повторяют (рис. 46, и).
6. В дальнейшем вышеописанную последовательность препарирования корневого канала повторяют до тех пор, пока не будет достигнута полная рабочая длина корневого канала файлом с рабочим диаметром № 40 (рис. 46, к-м, н-п, р-т). Завершение этой манипуляции будет означать, что рабочая длина корневого канала полностью пройдена, создан апикальный упор и открыто верхушечное отверстие. В дальнейшем проводят обработку корневого канала корневыми буравами (файлами Хедстрема) разного диаметра и длины по вышеописанной методике файлования (файлинга). В зависимости от длины и диаметра корневых каналов завершение процедуры инструментальной обработки может быть закончено дрильборами разного диаметра, но не менее чем № 25, в нашем случае № 40.
Независимо от способа инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала подготовленный к пломбированию корневой канал должен соответствовать следующим критериям качества:
- быть в достаточной степени расширен;
-иметь конусообразную форму на всем протяжении (полученную форму определяют по контрольной рентгенограмме);
- иметь сформированный упор;
- не содержать инфицированного дентина;
-быть чистым, сухим (в идеальном варианте стерильным).
После того как будут выполнены все эти требования, можно перейти к следующему этапу лечения.
ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПРИ ПУЛЬПИТЕ
Десятый завершающий этап - пломбирование корневых каналов. Заключительным этапом эндодонтического лечения является пломбирование всей сложной системы корневого канала и его анатомических разветвлений. С этой целью применяют разные пломбировочные материалы, которые должны отвечать целому ряду требований.
Основные требования к пломбировочным материалам для заполнения корневых каналов были сформулированы еще в первой половине двадцатого века И.Г.Лукомским, Е.М.Гофунгом. По мере развития стоматологии и эндодонтии эти требования расширялись, конкретизовались. Учитывая предложения ряда авторов (Marmasse A., 1974; Кодукова А. и соавт., 1989) и наш многолетний опыт, все требования, предъявляемые к эндодонтическим пломбировочным материалам, можно объединить в три группы.
StudFiles.ru
Прохождение корневого канала
После обеспечения доступа к полости зуба в многокорневых зубах и обнаружения устьев каналов на их месте создают воронкообразные расширения при помощи Gates Glidden или Orifire Shapers, что позволит легко попасть в корневой канал. После этого приступают к удалению содержимого корневого канала.
В зубах с живой пульпой и хорошо проходимым каналом пульпу удаляют пульпоэкстрактором или, чаще, файлами в процессе расширения корневого канала.
В зубах с мертвой пульпой некротическую ткань удаляют файлами в процессе расширения корневого канала и его промывания. Однако следует помнить, что сложная анатомия системы! корневого канала, особенно верхушечного отверстия, не создает условий для полного удаления некротических масс.
Затем приступают к прохождению корневого канала с использованием римера, размер которого подбирается с учетом зуба, его функциональной особенности, возраста пациента и т.д. При обработке клыка молодого пациента, например, размер первоначального инструмента может быть 030-035, в то время как для резца нижней челюсти он будет 010-008, а то и 006. Используя инструмент подходящего диаметра, устанавливают рабочую длину зуба.
По рабочей длине зуба определяют окончательный уровень пломбирования. Общепринято, что ее граница находится на уровне физиологического сужения или на 1,5-2 мм не доходя до анатомической верхушки. Необходимо точно определить ее параметры до инструментальной обработки.
В первую очередь, следует остановиться на глубине прохождения корневого канала. Ранее существовало мнение о целесообразности выведения пломбировочного материала за верхушечное отверстие, и, в соответствии с этим, широкого раскрытия верхушечного отверстия. В настоящее время получены убедительные данные, в том числе и клинические наблюдения в течение длительного времени, что пломбирование корневого канала должно производиться до физиологического сужения. Более того, раскрытие верхушечного отверстия ряд авторов склонны считать перфорацией.
Рис. 6-3. Рабочая длина зуба (1) и длина корня (2) (схема).
Исходя из представленных данных, прохождение корневого канала и его расширение должна производиться до физиологического сужения. Расстояние от физиологического сужения, которое на 1,5-2 мм не доходит до верхушки зуба, до устья канала получило название рабочей длины корня. Именно точная длина корня очень нужна врачу в процессе прохождения, расширения и пломбирования (подборе центрального штифта и др.) канала. Но так как в клинических условиях почти не представляется возможности измерить рабочую длину корня, измеряют рабочую длину зуба — от физиологического сужения до уровня по режущему краю или жевательной поверхности (рис. 6-3).
Существует три способа определения рабочей длины зуба.
1. Расчетная длина зуба и корня. Многочисленные измерения позволили установить среднее значения длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и минимального отклонения (табл. 6-1).
Рабочую длину зуба определяют следующим образом. Силиконовый (резиновый) ограничитель, обычно имеющийся на эндодонтическом инструменте, устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. Если после введения римера или файла в канал до упора ограничитель достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то верхушка инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. При частичном прохождении корневого канала ограничитель не достигает режущего края или жевательной поверхности зуба более чем на 2 мм, что указывает на необходимость дальнейшего его прохождения. Следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону находятся в пределах допустимого, так как это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы. Клинические наблюдения в сочетании с рентгенологическим контролем позволяют утверждать, что у женщин, как правило, чаще встречается меньший размер, в то время как у мужчин — больший размер зубов. Так, например, для верхнего резца средняя длина зуба составляет 25 мм, при колебании от 22,5 до 27,5 мм. Это значит, что у женщин чаще всего встречается размер зуба 22,5-23 мм, в то время как у мужчин — 27-27,5 мм. Критерием достижения физиологической верхушки зуба служит упор инструмента в канале при одновременном достижении ограничителем ориентира на коронковой части зуба.
Таблица 6-1.
Значения длины корня для различных зубов
Верхняя челюсть |
Длина корня, мм |
13,3 |
12,9 |
18,1 |
14 |
14.6 |
14,5 |
13,8 |
13,8 |
Верхняя челюсть ( длина в мм.) |
максимальная |
27,5 |
25 |
29,7 |
23 |
24 |
24 |
23 |
18 |
средняя |
25 |
23 |
27 |
21 |
22 |
22 |
21 |
20 |
|
минимальная |
22,5 |
21 |
24 |
19 |
20 |
20 |
19 |
16 |
|
Порядковый номер зуба |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Нижняя челюсть ( длина в мм.) |
минимальная |
19 |
20 |
23,5 |
20 |
20 |
20 |
19 |
16 |
максимальная |
23 |
24 |
28,5 |
24 |
24 |
24 |
23 |
20 |
|
средняя |
21 |
22 |
26 |
22 |
22 |
22 |
21 |
18 |
|
Нижняя челюсть |
Длина корня, мм |
12,0 |
13,9 |
14.9 |
14,7 |
15,6 |
14,8 |
14,3 |
14,0 |
Определение рабочей длины зуба с учетом расчетных данных должно быть подтверждено объективно-рентгенологическим или электрометрическим методами. И только при отсутствии указанного оборудования обработка и пломбирование каналов может осуществляться на основании расчетных данных. Это не призыв отказаться от объективных способов определения рабочей длины зуба, а выход из трудного положения, поскольку без применения расчетных методов определения длины зуба полностью исключается возможность надежной обтурации канала на требуемом уровне.
2. Рентгенологический метод основан на получении рентгеновского снимка с введенным к корневой канал эндодонтическим инструментом с резиновым ограничителем.
Рис. 6-4. Введенные в корневые каналы 6-го зуба инструменты. Рентгенограмма.
Рентгенологический метод определения длины зуба и проходимости корневых каналов является самым распространенным и надежным методом в эндодонтической практике [Брезино Б., 1998], хотя в ряде стоматологических кабинетов дентальные рентгеновские установки отсутствуют.
Рентгенологическое обследование зуба с введенным в канал эндодонтическим инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонтальных тканей
(рис. 6-4).
Однако следует отметить, что рентгенологический метод противопоказан лицам, ранее подвергшимся облучению (например, после рентгенотерапии), в период беременности и ограничен в детском возрасте. Необходимо помнить, что многократное использование рентгенологического метода в качестве контроля нежелательно. Недостатком указанного метода является также необходимость частого посещения рентгеновского кабинета, что приводит к значительной затрате времени.
3. Электрометрический метод позволяет определить степень прохождения корневого канала и, таким образом, определить рабочую длину зуба при помощи специальных приборов, получивших название апекслокаторов. Принцип действия простейших из них строится на измерении разницы сопротивления слизистой оболочки рта и тканей зуба. В силу того, что сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки рта, фиксация одного электрода на губе, а второго — в канале зуба не вызывает замыкания цепи, и сигнал (звуковой или световой) не возникают. Если же электрод, помещенный в канал, достигает верхушки зуба, то цепь замыкается, и возникает звуковой или световой сигнал.
Рис 6-5 Апекслокатор "Foramatron IV".
Одним из представителей апекслокаторов является аппарат "Foramatron IV" (рис. 6-5). Принцип работы "Foramatron IV" основан на измерении сопротивления постоянного электрического тока между слизистой оболочки рта и твердыми тканями зуба.
Апекслокатор состоит из корпуса с электронным табло, на котором момент достижения апекса отражается в цифровом эквиваленте (мм). Корпус соединен с зажимом, фиксируемым на введенном в канал эндодонтическом инструменте (активный электрод), пассивный электрод с клеммой, помещается в преддверии полости рта. Перед началом работы необходимо, прежде всего, надежно обезболить и изолировать зуб от влаги полости рта. После раскрытия полости зуба и удаления содержимого корневого канала в него вводят до упора эндодонтический инструмент. Активный электрод (зажим) присоединяют к металлической части инструмента (файла и др.), пассивный электрод замыкают на слизистой оболочке преддверия полости рта. При работе с апекслокатором важно сначала включить прибор, а затем присоединять электроды, а не наоборот. "Foramatron IV" позволяет определить степень прохождения канала с указанием на световом табло расстояния (в долях миллиметра) между верхушкой инструмента, введенного в канал, и физиологической верхушкой зуба. Продвигать инструмент в канале необходимо до появления на табло "Foramatron" цифры "О' и прерывистого звукового сигнала. Если же инструмент выходи! за апекс в периапикальные ткани, на табло "Foramatron" зажигается буква "Е" (от английского слова "error — "ошибка"), и раздается протяжный звуковой сигнал.
Апекслокатор "Foramatron IV" компактен, удобен и прост в работе, относительно доступен в цене. Однако точность его показаний значительно снижается при наличии в канале таких вы-сокопроводимых жидкостей, как кровь, гнойный экссудат. гипохлорит натрия, ЭДТА.
В качестве других представителей апекслокаторов можно назвать аппараты "Root ZX" фирмы "Morita Corp. ", "Justy II" фирмы "Hayer Werken" и др.
На основании длительных клинических наблюдений можно сделать следующие выводы по поводу определения рабочей длины зуба.
1. Определение рабочей длины зуба является обязательным условием гарантированного лечения.
2. Проведение эндодонтического лечения требует многократного проведения рентгеноконтроля. В этом случае использование электрометрического метода позволяет сократить количество рентгеновских снимков, а при наличии противопоказаний к проведению рентгенологического обследования и заменить его.
3. Электрометрический метод может использоваться в случае возникновения сложностей при определении положения апекса рентгенологическим методом:
а) если верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня, анатомическое, а, тем более, физиологическое отверстие не будут соответствовать рентгенологическому. При этом на рентгеновском снимке корень всегда будет выглядеть несколько длиннее корневого канала;
б) в случае наложения проекций корней друг на друга или наложения проекции корня сверхкомплектного зуба;
в) при повышенном рвотном рефлексе, возникающем при попытке ввести рентгеновскую пленку в полость рта;
г) при невозможности получения рентгеновского снимка зуба без значительных искажений его длины. Как правило, это происходит при работе с дистопированными зубами, невозможности, вследствие индивидуальных анатомических особенностей полости рта, правильного расположения рентгеновской пленки по отношению к зубу.
4. Апекслокатор помогает контролировать изменения рабочей длины (на 0,5-1,5 мм) в процессе инструментальной обработки искривленных каналов.
5. В кабинетах, где отсутствует рентгенологическое оборудование, электрометрический метод является важным тестом, дополняющим расчетный метод определения длины зуба.
Наряду с этим не следует забывать о том, что электрометрический метод определения длины зуба является дополнительным, и полученные данные следует трактовать с учетом основных методов исследования.
StudFiles.ru
/ PUL_PIT_N_F_Danilevsky
- высокая (до 96%) клиническая эффективность;
- снижение риска осложнений, возникающих в процессе инструментальной обработки канала: перфораций, отлома инструментов и т.д.;
- нет необходимости определения рабочей длины - снижение количества рентгенологических исследований, а следовательно, лучевой нагрузки на пациента;
- минимальный риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня;
- обеззараживание всей апикальной дельты и, как следствие, исключение необходимости резекции верхушки корня при консервативно-хирургических методах лечения деструктивных форм периодонтита и радикулярных кист;
- экономичность.
В то же время, на наш взгляд, метод депофореза не лишен недостатков, которые могут ограничивать его широкое применение в нашей стране.
Первый недостаток - отсутствие объективных диагностических тестов, позволяющих достоверно оценить качество обтурации всего корневого канала, ведь апикальная треть его на рентгенограмме выглядит незапломбированной;
второй - техническая сложность проведения: в процессе процедуры необходимо обеспечить абсолютную сухость зуба в течение 4-5 мин, при этом врач должен сам держать активный электрод, по мере необходимости менять ватные валики, удалять катодную пену, образующуюся в полости зуба в процессе проведения воздействия, фиксировать мягкие ткани полости рта и при этом еще следить за показаниями прибора, регулировать силу тока и т.д. Эта процедура должна выполняться врачом вместе с помощником илимедицинской сестрой, стоматологическая установка должна быть обязательно оборудована слюноотсосом;
третий - после проведения курса депофореза коронка зуба приобретает желтоватый оттенок, кроме того, нельзя полностью исключить дальнейшее изменение цвета из-за химических превращений соединений меди, находящихся в каналах и полости зуба. Рекомендация использовать при лечении фронтальных зубов пасту, разведенную водой в соотношении 1:10, чтобы избежать окрашивания зуба, по нашему мнению, требует дополнительного изучения, т.к. эффективность процедуры в данном случае, по-видимому, уменьшится;
четвертый - длительное время лечения - две-четыре недели -создает пациенту определенный дискомфорт, снижает у него мотивацию к продолжению лечения и подрывает веру в способность врача быстро и качественно вылечить зуб;
пятый - необходимость значительных материальных затрат на приобретение «стартового» комплекта, пополнение расходуемых материалов, обеспечение врача соответствующим эндодонтическим инструментарием.
Несмотря на перечисленные недостатки, рассмотренный метод, несомненно, открывает новые возможности в эндодонтии. Однако чтобы депофорез гидроксида меди-кальция занял достойное место в отечественной стоматологии, по нашему мнению, необходимо более широко знакомить с ним практических врачей, организовать соответствующую научно-методическую поддержку внедрения депофореза в практику, разработать нормы затрат рабочего времени врача на проведение этой процедуры, включая инструментальную обработку каналов.
Восьмой этап. Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения в корневой канал можно ввести ватную турунду, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств на 3-5 мин.
Для надежной остановки кровотечения, особенно в случаях разрыва пульпы при проведении экстирпации, целесообразно использовать диатермокоагуляцию.
Диатермокоагуляция пульпы
При диатермокоагуляции применяют переменный электрический ток высокой частоты (1-2 МГц) небольшого напряжения и большой силы (до 1-2 А). Коагуляция оставшейся ткани пульпы наступает под действием высокой температуры, появляющейся в результате превращения электрической энергии в тепловую, температура повышается от 40° до 90°, это приводит к свертыванию белковых фракций крови и тканей. Преимущество диатермокоагуляции состоит в том, что удаление остатков пульпы происходит бескровно благодаря образованию некроза и закрытию просветов сосудов. Это препятствует распространению инфекции из канала в сосудистое русло.
Методика диатермокоагуляции. Полость зуба освобождают от крови. Затем корневую иглу (активный электрод) вводят в канал зуба, не доходя на 1,5-2 мм к верхушечному отверстию. Экспозиция воздействия током составляет 2-3 с в каждом канале при мощности на выходе 6-8 Вт. После этого удаляют остатки ткани пульпы. При наличии боковых ответвлений пульпы показана методика постепенной диатермокоагуляции. С этой целью активный электрод вводят в устье канала и медленно продвигают к верхушке корня. Затем, не выключая аппарат, электрод постепенно извлекают из канала. Экспозиция 3-4 с. После полной остановки кровотечения приступают непосредственно к инструментальной и медикаментозной обработке каналов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых канатов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов. Топографо-анатомические особенности отдельных групп зубов представлены на рис. 29.
Эндодонтический инструментарий, применяемый для этого этапа, по назначению делят на пять групп.
1. Для расширения устья каналов.
2. Для прохождения корневого капала.
3. Для расширения корневого канала.
4. Для определения размера канала.
5. Для удаления мягкого содержимого корневого канала (рис. 30-41).
Целью инструментальной обработки корневого канала является полное удаление из него остатков пульпы или продуктов ее распада, удаление неполностью минерализованных инфицированных тканей со стенок канала, расширение канала и придание ему соответствующей формы и конусности, необходимых для полноценного пломбирования корневого канала. После проведенной инструментальной обработки корневой канал должен приобрести форму вытянутого конуса с гладкими стенками и достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина или разрушенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите) общий диаметр канала увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены плотным дентином, что при тщательной обтурации обеспечивает надежный герметизм корневой пломбы, предотвращает рассасывание пломбировочного материала и возникновение осложнений в периодонте.
Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
Апикалъно-коронковые методики («step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил - техника «Roane» и т.д.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его верхушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.
Коронково-апикальные («crown-down») методики и их варианты («step-down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его устья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохождение корневого канала полностью до верхушечного отверстия.
Методы определения рабочей длины корневого канала
Независимо от варианта выбранной методики инструментальную обработку корневого канала начинают с очень важного этапа - определения рабочей длины канала зуба. Рабочую длину составляет расстояние от режущего края фронтальных зубов или Щечных бугорков боковых зубов до апикального сужения, которое непосредственно предшествует апикальному отверстию.
КАРТИНКИ! № 29-41
Б
Рис. 42. А - инструментальное определение рабочей длины корневого канала: 1 - рабочая длина; 2 -длина зуба.
Б - измерительная линейка для установления рабочей длины инстру. ментов для обработки корневого канала
Для определения рабочей длины канала зуба используют расчетный, рентгенологический и электрометрический методы. Расчетный метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба с учетом минимальных и максимальных отклонений. Эти данные приведены в табл. 13, 14. При помощи эндодонтической линейки и ограничителя на эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал. Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечными бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответствует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических
ориентиров прохождение канала продолжают (рис. 42).
При рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого канала (рис. 43).
Электрометрический метод определения рабочей длины канала и локализации физиологического сужения предвидят использование специальных устройств - апекслокаторов.
В основе функции этих устройств лежит принцип измерения разницы электрического сопротивления твердых тканей зуба и мягких тканей полости рта (рис. 44).
Рабочую длину корневого канала обычно определяют до начала его инструментальной обработки, т.е. сразу после экстирпации пульпы. Необходимо помнить, что в процессе препарирования происходит уменьшение кривизны корневого канала и в соответствии с этим уменьшается его рабочая длина. Об этом необходимо помнить и проводить своевременно коррекцию рабочей длины канала зуба для избежания ошибок при дальнейшем его препарировании и пломбировании. При проведении инструментальной обработки корневого канала его условно делят на три части: апикальную, среднюю и устьевую. Соответственно диаметру корневого канала в этих участках подбирают размер эндодонтических инструментов.
Корневой канал не представляет собой сплошное полое анатомическое образование, в нижней трети он имеет выраженную сеть дополнительных дельтовидных разветвлений. При любом из методов инструментальной обработки канала невозможно провести
Рис. 43, Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала по Ingle.
А - первичное измерение. На рентгенограмме с помощью линейки определяется длина зуба по его оси 23 мм.
Б - пробная рабочая длина. Чтобы избежать случайного заверхушечного выведения инструмента на нем устанавливается стопом величина на 1 мм меньше (- 1 мм), т.е. 22 мм.
В - финальная рабочая длина. Инструмент вводится в зуб на глубину 22 мм. Произведенный после этого рентгеновский снимок показал, что кончик инструмента находится в 1,5 мм от рентгенологического апекса. Эта величина прибавляется к пробной рабочей длине (22 мм), что составит 23,5 мм. Из этой величины вычитаем 1 мм - расстояние от рентгенологической верхушки до сужения (физиологического отверстия). Финальная рабочая длина составляет 22,5 мм.
Г - измерительные инструменты. Финальная рабочая длина устанавливается На инструментах, применяемых для препарирования канала.
препарирование всех его разветвлений. Воздействуют на них в процессе инструментального препарирования корневого канала внесением различных антисептиков (3% раствор гипохлорида натрия, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина и т.д.), которые, с одной стороны, диффундируя в канальцы, оказывают обезвреживающее действие, с другой - эти вещества способны растворять органические остатки и продукты распада пульпы. С этой целью широко используют, например, препараты, содержащие ЭД-ТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту) - «Largal Ultra», «Canal+» («Septodont»), «Verifix» (SPAD) и т.д. Эти препараты выпускают в форме жидкости или геля, что практически создает условия введения их в корневые каналы.
Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита применяются лекарственные вещества с выражен-• ным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям:
- оказывать высокое бактерицидное действие не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канале, его разветвлениях и микроканалах;
- обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие;
- способствовать эвакуации из корневого канала органических остатков и не инактивироваться в их присутствии;
- не раздражать периапикальные ткани;
- не оказывать сенсибилизирующее действие как на периапикальные ткани, так и на организм в целом.
Медикаментозную обработку корневых каналов можно проводить с помощью ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом, пропитанными бумажными штифтами (пинами) или промывать корневой канал растворами лекарственных веществ из шприца через специальную эндодонтическую иглу.
Основные препараты для промывания корневого канала, как давно известные, так и современные представлены в табл. 15.
При наличии дельтовидного разветвления в области верхушки корня, дополнительных или искривленных каналов полное удаление пульпы практически невозможно.
Таблица 15. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для промывания корневых каналов при лечении пульпита
Название препарата или группы препаратов |
Действующее вещество и механизм действия |
Перекись водорода, 3% раствор |
Атомарный кислород способствует механической очистке канала, обладает бактерицидным и кровоостанавливающим свойствами |
Хлоросодержащие препараты: -гипохлорид натрия, 1-5% раствор; - паркан, 3% раствор; - хлорамин, 1-2% раствор; - хлоргексидин, 0,5% раствор; - пропосол СНХ |
Активный хлор растворяет некротизированные органические остатки + бактерицидное действие. Газоподобный хлор проникает в микроканалы, обезвреживает микроорганизмы и их токсины |
Нитрофураны: - фурацилин, 0,5% раствор; - фурагин, 0,1% раствор |
Обладают широким спектром антисептического действия и высоким антиэкссудативным эффектом |
Антисептики растительного происхождения: - новоиманин, 1% спиртовой раствор; - хлорофиллипт, 1% спиртовой раствор; - сальвин, 1% спиртовой раствор; |
Оказывают антимикробное действие на анаэробные и аэробные стрептококки, стафилококки: - зверобой; - листья эвкалипта; - шалфей |
Для промывания каналов 1% спиртовые растворы разводят в соотношении 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида________________________________
Антисептическую обработку при таких ситуациях проводить необходимо как для обеззараживания остатков воспаленной пульпы, так и с целью профилактики патологии периодонта.
В таких случаях показаны лекарственные препараты пролонгированного действия, которые применяют внутриканально в виде антисептических повязок на определенный срок (от 1 до 5 сут).
Для лечебных повязок выбирают комбинированные препараты с поливалентным действием, в состав которых входят: 1-2 антисептика (или антибиотик), кортикостероидный препарат (или/и фермент), обезболивающий препарат и др. В табл. 16 представлены разработанные нами лекарственные композиции и препараты зарубежных фирм, поступающие в Украину.
Остановимся более подробно на современных методиках инструментальной обработки корневых каналов.
Таблица 16. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для лечебных повязок при лечении пульпита
Название препарата или группы препаратов |
Действующее вещество и механизм действия |
Показания к применению |
Протеопитические ферменты в сочетании с антибиотиками (5 мг фермента + 500 000 ЕД антибиотика + 5 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 мл микроцида) |
Трипсин, химотрипсин, тер-рилитин, стрептомицин, ген-тамицин. Расплавляют некротические массы, разжижают экссудат, сгустки крови, снижают антибиотикорезистент-ность микрофлоры |
Острый гнойный, хронический гангренозный пульпит и пульпит, осложненный периодонтитом. Для промывания каналов и эндоканальных повязок |
Препараты из группы фенолов: - крезофен - эндотин |
Дексаметазон, парахлорфе-нол, тимол. Метакрезол ацетат, парахпорфенол. Высокая диффузионная и антибактериальная активность |
Невозможность полной экстирпации пульпы, особенно при лечении гангренозного пульпита |
Препараты на основе мет-ронидазола -глиназол, 10% раствор гель; - метрогил, 0,5% раствор |
Метронидазол (трихопол). Противомикробное (антианаэробное) и противовоспалительное действие |
Гангренозный пульпит и пульпит, осложненный периодонтитом |
Апикально-коронковая методика обработки корневого канала
Апикально-коронковая методика обработки корневого канала -«Step- back», или «шаг назад». При ее проведении выполняют следующие этапы (рис. 45).
1. Определяют рабочую длину корневого канала. Установленную длину отмечают ограничителями на дрильборах (корневых
римерах и файлах), корневых буравах (файлах Хедстрема), корневых иглах разного размера, которые будут использованы для инструментальной обработки.
2. Корневой дрильбор (файл) самого малого диаметра (обычно это № 10) вводят в корневой канал на отмеченную ограничителем рабочую длину (рис. 45, а). Если эта глубина не достигается, то не следует применять усилия и проталкивать дрильбор в апикальном направлении. Инструментом проводят движения Преимущественно по вертикальной оси канала: вверх-вниз на всех стенках канала и неоольшие вращательные движения инструмента вокруг своей оси в пределах 90° против и по часовой стрелке. Извлекая файл из канала, следует промыть его раствором антисептика и повторять процедуру до тех пор, пока он не будет свободно достигать полной рабочей длины корневого канала. Этот дрильбор (файл), который имеет наименьший диаметр, проникает в корневой канал на полную его рабочую длину и определяет расстояние до апикального отверстия, называют инициальным (initial apical file), или основным, мастер-файлом. После каждой такой инструментальной обработки корневой канал промывают из эндодонтического шприца раствором антисептика. В стоматологической литературе обработка корневого канала дрильборами разного диаметра (файлами и римерами) носит название риминга.
3. Такую же процедуру повторяют (в зависимости от состояния канала несколько раз) файлом на один размер большим от предыдущего (допускается до № 25) (рис. 45, б, в, г). Важно достичь свободного прохождения инструментом полной длины корневого канала. После достижения свободного прохождения корневого канала инструментом данного размера в канал вводят файл предыдущего размера для удаления из него опилков дентина и других органических остатков, которые могут заблокировать корневой канал. Этот момент очень важен в данной методике и периодически выполняется инструментами на один размер меньшими при дальнейшем использовании файлов большего диаметра. На основании этого методика и получила название «Step-back», или «шаг назад». Приблизительная последовательность использования инструментов разного диаметра может быть представлена так: № 10-15-10-20-15-25-20 и так далее.
4. Препарирование продолжают файлом (или римером) на один-два номера большим инициального и короче его на 1 мм до полного и свободного его проникновения в корневой канал (рис. 45, д-к). При помощи этого инструмента образуется так называемый апикальный упор - небольшое расширение у верхушечной части корневого канала перед относительно узким апикальным отверстием, что необходимо для предотвращения выведения пломбировочного материала за верхушку зуба при пломбировании. При достижении свободного прохождения инструментом корневого канала работу этим номером прекращают и переходят к файлу (рп-меру) на один размер больше и соответственно на 1 мм короче
5. После завершения обработки канала дрильборами (файлами и римерами) на его стенках могут остаться некоторые неровности, уступы и т.д. Их сглаживают при помощи корневых буравов (файлов Хедстрема),начиная с наименьшего размера и чередуя их размерами и длиной в том же порядке, что и дрильборы (римеры и файлы). Такая обработка корневого канала с целью сглаживания его стенок получила название файлинг (файлование).
6. Устьевую часть корневого канала дополнительно обрабатывают, расширяют и придают ей форму конуса (рис. 45, л, м, н). Заканчивают этот этап восстановлением проходимости канала мастер-файлом (рис. 45, о). Окончательную механическую обработку корневого канала по всей длине производят файлом Хедстрема по размеру, соответствующему мастер-файлу (рис. 45, п).
В результате проведенной инструментальной обработки получают корневой канал свободный от органических остатков пульпы, с ровными стенками, правильной конусообразной формы. Эффективность инструментальной обработки корневых каналов данным методом зависит от обязательного выполнения следующих условий: строгого соблюдения последовательности применения инструментов; правильной техники работы дрильборами (файлами, римерами) и корневыми буравами (файлами Хедстрема); обязательного использования препаратов для антисептической обработки и расширения корневых каналов.
Коронково-апикальная методика
обработки корневого канала
Коронково-апикалъная методика («Crown-down») предусматривает последовательное использование эндодонтических инструментов от большего размера к меньшему, начиная от устья до верхушки корневого канала. Этапы препарирования канала по этой методике представлены на рис. 46.
1. Определение рабочей длины корневого канала (по одной из вышеприведенных методик).
2. В корневой канал вводят дрильбор (файл, ример) № 35 до точки первого сопротивления (рис. 46, а). Если эта величина больше 15-16 мм, то коронковая часть корневого канала должна быть отпрепарирована на эту длину. Для такого препарирования применяют инструменты для расширения устья корневых каналов типа Gates-Glidden. Если файл № 35 проникает в канал на меньшую глубину, то его препарируют дрильборами (файлами, римерами) меньшего размера, пока на 16 мм не будет введен файл №35 (рис. 46, б, в, г, д, е).
3. В дальнейшем в канал вводят дрильбор (файл, ример) на один размер меньше предыдущего, то есть № 30. Его вводят в корневой канал также до точки первого сопротивления и проводят препарирование корневого канала по вышеописанной методике (рис. 46, з). После каждой инструментальной обработки корневого канала его орошают раствором антисептика с помощью эндодонтического шприца. Излишки этих растворов удаляют из корневого канала ватными турундами или бумажными штифтами.
4. После выполнения этих этапов инструментальной обработки корневой канал является практически отпрепарированным на две трети своей длины. В дальнейшем проводят повторное определение рабочей длины корневого канала (с целью коррекции предварительного размера) и отмечают ограничителем на эндодонтических инструментах.
5. В корневой канал до точки первого сопротивления (или на величину, отмеченную ограничителем, вводят файл на один размер меньше предыдущего, т. е № 25, и процедуру препарирования повторяют (рис. 46, и).
6. В дальнейшем вышеописанную последовательность препарирования корневого канала повторяют до тех пор, пока не будет достигнута полная рабочая длина корневого канала файлом с рабочим диаметром № 40 (рис. 46, к-м, н-п, р-т). Завершение этой манипуляции будет означать, что рабочая длина корневого канала полностью пройдена, создан апикальный упор и открыто верхушечное отверстие. В дальнейшем проводят обработку корневого канала корневыми буравами (файлами Хедстрема) разного диаметра и длины по вышеописанной методике файлования (файлинга). В зависимости от длины и диаметра корневых каналов завершение процедуры инструментальной обработки может быть закончено дрильборами разного диаметра, но не менее чем № 25, в нашем случае № 40.
Независимо от способа инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала подготовленный к пломбированию корневой канал должен соответствовать следующим критериям качества:
- быть в достаточной степени расширен;
-иметь конусообразную форму на всем протяжении (полученную форму определяют по контрольной рентгенограмме);
- иметь сформированный упор;
- не содержать инфицированного дентина;
-быть чистым, сухим (в идеальном варианте стерильным).
После того как будут выполнены все эти требования, можно перейти к следующему этапу лечения.
ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПРИ ПУЛЬПИТЕ
Десятый завершающий этап - пломбирование корневых каналов. Заключительным этапом эндодонтического лечения является пломбирование всей сложной системы корневого канала и его анатомических разветвлений. С этой целью применяют разные пломбировочные материалы, которые должны отвечать целому ряду требований.
Основные требования к пломбировочным материалам для заполнения корневых каналов были сформулированы еще в первой половине двадцатого века И.Г.Лукомским, Е.М.Гофунгом. По мере развития стоматологии и эндодонтии эти требования расширялись, конкретизовались. Учитывая предложения ряда авторов (Marmasse A., 1974; Кодукова А. и соавт., 1989) и наш многолетний опыт, все требования, предъявляемые к эндодонтическим пломбировочным материалам, можно объединить в три группы.
StudFiles.ru
/ Ендодонтія / 08 Обработка корневых каналов / 06 Электронное определение длины корневых каналов
Электронное определение длины корневых каналов
Принцип определения длины корневого канала электронным методом состоит в измерении абсолютного сопротивления или диапазона сопротивления. Однако измерить импеданс ткани между апексом и слизистой оболочкой напрямую невозможно. Если во время измерения корневой канал сухой на всем протяжении, цепь замыкается на периапикальных тканях. Если корневой канал влажный и содержит остатки пульпы, требуемое значение сопротивления будет получено до того, как инструмент дойдет до верхушки (Voss, 1988). Степень ошибки зависит от диаметра канала.
При сравнении данных электронного и рентгенологического измерения длины корневых каналов были обнаружены значительные различия. На рентгенограммах длина корневого канала была определена правильно в 83,5% случаев, а при помощи электронного прибора — в 73,1% случаев
(Hembrough et al., 1993). Если каналы хорошо высушены, правильность электронных измерений варьирует в пределах 67—90%; если каналы заполнены этанолом -50—73% в зависимости от типа используемого аппарата. При заполнении каналов гипохлоритом натрия точные значения удается получить в 37—73% случаев (Fuad et al. 1993 а).
Даже новейшие аппараты, которые регистрируют изменение импеданса при выведении инструмента из канала, не способны точно локализовать апикальное сужение. Положение апикального сужения можно определить только при измерении профиля импеданса. Однако современные эндометрические технологии пока не позволяют это сделать. Таким образом, положение инструмента в канале точно можно определить только по рентгенограмме (Voss, 1993).
Рис. 287. Принцип измерения абсолютного сопротивления.
Инструмент в корневом канале связан с измерительным устройством. Электрический ток проходит через файл в канал. В качестве противоэлектрода используют губной или ручной электрод. Устройство локализует апикальное отверстие по значению абсолютного сопротивления, установленному производителем устройства. Ток с переменной частотой минимизирует влияние процесса электрохимической поляризации (Voss, 1993).
Рис. 288. Клиническая методика.
Апекслокатор подает ток силой 20 мА с частотой 800 Гц. Инструмент в корневом канале включен в электрическую цепь при помощи зажима прибора. U-образный противоэлектрод располагается на губе пациента.Слева: диагностическая рентгенограмма верхнего бокового резца с некрозом пульпы, но без четких признаков периапикальной резорбции.
Рис. 289.Падение напряжения.
Падение напряжения между двумя электродами отмечается на шкале светоизлучающего диода. Цифровое значение не показывает точного расстояния кончика файла до апикального отверстия. Его учитывают только в сочетании с показателями диода. Слева: более новые электронные измерительные приборы, работающие в каналах, заполненных электролитом, дают меньший диапазон вариаций одних и тех же значений.
Рис. 290.Определение длины канала по рентгенограмме. Перед измерением рабочей длины электронным устройством канал промывают и высушивают бумажными штифтами, чтобы значение измерений не зависело от количества электролитов в канале.Слева: на рентгенограмме файл введен на рабочую длину и отражает кривизну канала в апикальном участке. Электронное измерение рабочей длины без рентгенологического подтверждения слишком неопределенно (Cohen, 1986).
Рис. 291. Обработка корневого канала.
После окончательного определения рабочей длины канал обрабатывают, предварительно изгибая файлы. В процессе обработки рабочую длину можно периодически контролировать при помощи электронного устройства.
Справа: несмотря на то что были сделаны электронные измерения, чтобы убедиться в адекватности обтурации необходима рентгенограмма с мастер-штифтом.
Рис. 292. Контрольная рентгенограмма.
Слева: после окончания пломбирования делают контрольную рентгенограмму, которая служит как для оценки качества пломбирования, так и как документ. Канал должен быть запломбирован плотно и до апикального сужения.Справа: на второй рентгенограмме вканале виден правильно припасованный винтовой штифт. Далее будет восстановлена культя зуба для фиксации коронки.
StudFiles.ru
Прохождение корневого канала и определение рабочей длины
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму, с введенным в канал инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах стопорными дисками.
Формирование апикального упора.
Цель данного этапа - создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчи и пломбировочного материала за верхушечное отверстие в процессе пломбирования.
Выполнение данного этапа начинается с инструмента того номера, которым удалось пройти канал до апикального отверстия, и который заклинивается в канале на апикальном уровне (напр. № 10 по ISO) . К-файл вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается на ту же длину К-файлом следующего номера (№ 15 по ISO). Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3-4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 по ISO). Проходимость апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых размеров -№ 06 или 08. При этом тактильно должно ощущаться заклинивание инст-румента в апикальном сужении.
В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая конусности стандартного эндодонтичес-кого инструмента, а в области физиологического апикального отверстия создается уступ - апикальный упор. Канал в апикальной трети рекомендуется расширять на два-три номера эндодонтических инструментов, но не меньше, чем до №25. Меньший размер не позволяет тщательно очистить, промыть и запломбировать канал.
Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным(«Master file»).
studopedia.ru
Читайте также
- Определение твердости методом бринелля
- Методы определения таможенной стоимости
- Методы определения возраста горных пород
- Базисно индексный метод определения сметной стоимости
- Методы определения твердости
- Методы определения предполагаемой массы плода
- Методы определения цен
- Методы определения основного обмена
- Актив определение
- Вопросы определения
- Болезнь определение
- Дайте определение понятию авария