Методы определения внутриутробного состояния плода

Оценка внутриутробного состояния плода: методы проведения

На современном этапе развития медицины достаточно важными являются предупреждение и своевременная диагностика возможных нарушений со стороны жизнедеятельности плода. Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Для этого применяется оценка внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности.

Особенности оценки внутриутробного состояния плода у беременных

На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое.

О состоянии плода можно судить по наличию или отсутствию тех или других веществ в водах. К примеру, понижение уровня эстриола в них свидетельствует о нарушениях важных функций плода, немаловажное значение в этом играет и наличие в водах креатинина, глюкозы, белка и т. д.

Иногда при патологическом течении родового акта возникает необходимость исследования крови плода на кислородное голодание, ацидоз и другие нарушения. Для этого очень осторожно специальным инструментом из предлежащей части плода берется кровь.

Нередко возникает необходимость исследовать функцию плаценты. Для этого определяют содержание продуцируемых ей гормонов в крови или их экскрецию с мочой. Определяются хорионический гонадотропин, прогестерон (в крови), прегнадиол (в моче), эстрадиол и др.

Также важно в некоторых случаях зафиксировать и проанализировать сократительную деятельность матки. Для этого применяются электрогистерография и механография. А при необходимости получения информации о внутриматочном давлении используется радиотелеметрия. В некоторых учреждениях используют термографию, которая позволяет уточнить место прикрепления плаценты, установить перенашивание беременности, наличие двойни и т. д.

Программа оценивания внутриутробного состояния плода на разных этапах беременности

Существуют определенные программы обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете.

Оценка внутриутробного состояния плода на 1 триместре беременности

Начиная с первого триместра беременности, при сроке от 10 недель беременности, возможно осуществление следующих исследований по оценке внутриутробного состояния плода. Оценка внутриутробного состояния плода:

Ультразвуковое исследование в 10–14 недель, что необходимо для диагностики пороков развития, наличия хромосомных аномалий.

Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10–11 недель, выделяются при этом группы риска по хромосомной патологии.

Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9–12 недель позволяет также диагностировать хромосомную патологию.

Оценка состояния плода во 2 триместре беременности

Второй триместр беременности позволяет расширить применяемые методы исследования.

Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16–20 недель – АФП, ХГЧ.

Ультразвуковое исследование в 20–24 недели диагностирует пороки развития.

Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16–20 недель выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

Инвазивная пренатальная диагностика с 16 недель проводится строго при наличии показаний. Можно выполнить амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – диагностируют эти методы хромосомные и генные аномалии.

Оценивание внутриутробного состояния плода во время 3 триместра беременности

В третьем триместре беременности все исследования, как правило, направлены на диагностику фетоплацентарной недостаточности. Оценка внутриутробного состояния плода:

Ультразвуковое исследование в 32–34 недели диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода).

Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода.

Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода.

При рассмотрении более подробно отдельных методов исследования все методы, применяемые для оценки внутриутробного состояния плода, можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

AstroMeridian.ru

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Широкое внедрение в клиническую практику различных методов оценки состояния плода способствует значительному снижению перинатальной смертности, которая является одним из основных показателей уровня развития медицинской помощи. Диагностика осуществляется в двух направлениях: 1 – оценка особенностей анатомического развития плода, 2 – изучение его функционального состояния.

Для оценки состояния плода во время беременности и в родах используются клинические, биохимические и биофизические методы исследования.

К клиническим методам диагностики относятся:

· аускультация,

· определение частоты движения плода,

· определение темпа роста матки,

· определение характера окрашивания амниотической жидкости (при амниоскопии, амниоцентезе, излитии околоплодных вод).

В повседневной практике акушера широко используется метод аускультации с помощью стетоскопа, оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. В норме сердцебиение плода составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Однако аускультация сердцебиения плода не всегда имеет значение для оценки состояния плода или для диагностики его гипоксии. Она позволяет выявить лишь грубые изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется как тест для оценки его реактивности. С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Показателем состояния плода является его двигательная активность, которая у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений.

Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная отмечает каждое ДП начиная с 900 до 2100 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные регистрируют ДП лежа на боку в течение 30 мин. четыре раза в день (900, 1200, 1600 и 2000) и заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают: полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности идвигательной активности.

Значительный объем информации о состоянии плода можно получить путем измерения высоты стояния дна матки. Данные измерения обычно используются между 20 и 36 неделями беременности. Для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота. Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2–3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Окрашивание амниотической жидкости во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек.

Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамнионит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о ГБП или резус- несовместимости.

Биохимические методы диагностики состояния плода:

· исследование гормонального профиля: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон, пролактин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды;

· определение степени зрелости плода на основании цитологического исследования околоплодных вод и концентрации фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза;

· исследование крови плода, полученной путем внутриутробной пункции – кордоцентез;

· биопсия ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

Для оценки состояния плода во время беременности исследуют также гормональную активность фетоплацентарной системы, которая в известной мере зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты. Среди биохимических методов исследования наиболее широкое применение в практике нашли определение концентрации эстриола и плацентарного лактогена в организме матери.

У небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40мг. Выделение менее 12 мг/сут указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола до 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста матери плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Плацентарный лактоген (ПЛ) синтезируется плацентой и может быть определен в сыворотке материнской крови. Концентрация ПЛ в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. Следовательно, при нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет от 6 до 15 мкг/мл, то снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови. Результаты определения содержания ПЛ, очевидно, нельзя использовать в качестве единственного критерия диагностики гипоксии плода.

Однако в современной клинической практике определения уровня эстриола в крови и экскреции его с мочой не нашло широкого применения, тем более, что определение эстриола дает около 80%ложноположительных результатов. Такое же низкое значение имеет и определение уровня плацентарного лактогена. В настоящее время на смену им пришли методы ультразвукового исследования и электронного мониторинга плода.

Наиболее информативными считаются биофизические методы оценки состояния плода. К ним относятся: электро- и фонокардиография, эхография и кардиотокография, которые нашли широкое применение в повседневной работе врача акушера.

Методами исследования сердечной деятельности плода является также непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонографияплода. При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии.

ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

Ультразвуковое исследование является наиболее надежным и точным методом антенатальной диагностики состояния плода.

Метод позволяет:

· проводить динамическую фетометрию,

· оценивать общие и дыхательные движения плода,

· сердечную деятельность плода,

· толщину и площадь плаценты,

· объем амниотической жидкости,

· измерять скорость плодово-маточного кровообращения.

Прежде всего, определяют бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода.

Большое значение имеет изучение дыхательных движений плода. Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования); частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; среднее число дыхательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять не менее 30мин. При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак. Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется ихарактер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Наиболее, доступным, надежным и точным методом оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности является кардиотокография (КТГ) плода. Кардиотокограф сконструирован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движения плода. Современные кардиотокографы соответствуют всем требованиям, выдвигаемым для наблюдения за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки как во время беременности, так и в процессе родов. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности на ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течение 30 мин.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Под базальным ритмом (БР) понимают долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 120 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин – как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 120-160 уд/мин расценивается как область нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия также делится на легкую (120-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.

studopedia.ru

/ гинекология 5 курс экзамен / а / Методы определения состояния плода

Методы определения состояния плода.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. — 26 нг/мл, 16 нед. — 31 нг/мл, 17 нед. — 40 нг/мл, 18 нед. — 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода. При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений показано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинатальном медицинском центре.

УЗИ в настоящее время во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения. При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования. При беременности целесообразно проведение 3-кратного скринингового ультразвукового исследования:

при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки;
при сроке беременности 16—18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;
при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия- сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3—0,5 см. ВI триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца — участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вычисление окружности головки (ОГ) плода;
при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);
при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общепринятых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется измерение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодии, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малейших подозрений на отклонение в его развитии.

Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта ).

Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультразвуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик — в области дна матки.

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме — 120-160 уд/мин);

вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариабельность — различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма — осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения ЧСС плода от средней ее частоты (в норме — 10-30 уд/мин);

миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода более чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогностический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;
уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);
медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,— синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех перечисленных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравноценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуковой и др..

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состояния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофизический профиль плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала используют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез, биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочевого пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.

Амниоскопиятакже относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

Амниоцентез — пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез— пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Биопсия хориона(хорионбиопсия) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода— получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия печени— получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований— проводится аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочипри обструкционных состояних мочевыводящей системы — пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

StudFiles.ru

Часть I. Оновы перинаталогии. Фетоплацентарная система. Этапы внутриутробного развития плода. Антенатальная диагностика состояния плода.

В связи с необходимостью снижения перинатальной заболеваемости и смертности была создана новая отрасль медицины перинатология, призванная изучать физиологию и патологию плода в анте –и интранатальном периодах, а также новорожденных первой недели жизни.

На основании результатов многих исследований доказано, что здоровье новорожденного в значительной степени определяется течением антенатального периода. Патология плода в период онтогенезе нередко усугубляется в процессе родов и может в последующем привести к нарушению развития ребенка как в раннем неонатальном, так и в более отдаленном периоде.

Этапы внутриутробного развития человека. Весь период внутриутробного развития плода можно разделить на следущие стадии: ПРОТОГЕНЕЗ и КИМАТОГЕНЕЗ

I.ПРОТОГЕНЕЗ

1.Гаметогенез – формирование и развитие гамет.

II. Киматогенез

1.бластогенез (0 – 15 день ) оплодотв. яйцеклетка ( зигота) – бластоцита -

2.эмбриогенез (с 16 по 75 день) - морула (в ней эмбриобласт и трофобласт)

3.фетогенез (ранний и поздний) – с 76 по 280 день

Фетоплацентарная система. В зависимости от взаимодействия зародыша с материнским организмом во внутриутробном периоде развития выделяют несколько стадий.

1.Предимплантационная стадия.

2.Имплантация.

4.Плацентация.

5.Фетолизация плаценты (плодный период).

Стадия предимплантационного развития начинается с момента оплодотворения яйцеклетки cперматазоидом и продолжается до внедрения бластоциты в децидуальную оболочку матки на 5-6 день после оплодотворения

Период имплантации 7-8 день (в том числе в течении 2 суток нидация в слизистую оболочку матки).

Период плацентации завершается к 3-4 месяцу внутриутробной жизни.

Плодный или фетальный периодразвития у человека продолжается до 40 недель.

Предимплантационная стадияВ этом периоде секреторные клетки эндометрия приобретают высокую функциональную активность, клетки стромы эндометрия, окружающие сосуды компактного слоя, увеличиваются в размерах и приобретают удлиненную форму. Параллельно с этим происходит изменения в архитектонике и строении спиральных артерий: утолщение стенок спиральных артерий, образующих мощные клубки в спонгиозном и компактном слоях эндометрия; на 7-й день после оплодотворения они выпрямляются, некоторые достигают поверхности эндометрия, образуя надсосудистые островки, где и происходитимплантация.

По мере дробления оплодотворенная яйцеклетка образует морулу. В центре морулы более крупные и темные клетки - эмбриобласт, вокруг него светлые и мелкие клетки – зачатоктрофобласта, между ними – небольшая полость, заполненная жидкостью. В течение последующих 2-х суток бластоцита целиком погружается в слизистую оболочку матки (нидация), ч/з 5 дней заживает дефект в эндометрии. Этот процесс сопровождается пролиферацией трофобласта и превращением его в 2-х слойное образование, состоящее из цитотрофобласта и синцития (наружный слой трофобласта, утративший клеточные границы). На ранних стадиях имплантации трофобласт проникает между клетками эпителия эндометрия, не разрушая их. Разрушение децидуальной оболочки происходит в результате аутолиза, обусловленного активной деятельностью лизосом маточного эпителия. Тканевой распад вокруг зародыша явл.питательной средой. На трофобласте образуются выросты(первичные ворсины)без сосудов, которые увеличивают поверхность соприкосновения зародыша с питательной средой.. Наружная оболочка яйца теперь называется воринчатым хорионом. Между ворсинами и слизистой оболочкой матки находится тканевой дедрит и свободно циркулирует материнская кровь, излившаяся из разрушенных сосудов слизистой матки. К концу 2-й недели (12-13 день) со стороны хориона в первичные ворсины врастает соединительная ткань, в результате образуютсявторичныеворсины. Основу ворсин составляет соединительная ткань, а наружный покров – трофобласт. С 3- недели (18 день) развития зародыша начинаетсяпериод плацентации, который характеризуется васкуляризацией ворсин и превращением их втретичные,содержащие сосуды.

Превращение вторичных ворсин в третичныеявляется важнейшим критическим этапом в развитии эмбриона, поскольку от васкуляризации зависит газообмен и транспорт питательных веществ в системе плацента –плод. Этому способствует активация инвазивных свойств цитотрофобласта. Трофобласт внедряется в сосудистую стенку, разрушает ее, происходит замещение мышечной стенки артерии фибриноидом- сложным химическим веществом, состоящим из продуктов адгезии трофобласта и децидуальных клеток. Эти изменения называют физиологической или гестационной трансформацией. Спиральные артерии, подвергшиеся трансформации называют маточно-плацентарными. До 10нед гестационная трансформация ограничивается базальной децидуальной оболочкой (первая волна инвазии), после 14нед, аналогичнык изменения происходят в миометральном сегменте спиральных артерий (вторая волна инвазии). Конечным результатом нормальной физиологической перестройки спиральных артерий является их освобождение от нейроваскулярных контролирующих механизмов. Вследствии отсутствия мышечной оболочки маточно-плацентарные сосуды не способны реагировать на сосудодвигательные раздражители материнского организма, что обеспечивает постоянный приток крови к плаценте.

Формирование плодовых сосудовплаценты происходит в процессе дифференцировки ангиобластов уже у 10-дневного зародыша. На 13-15 день основным группам первичных ворсин хориона сопутствуют тяжи ангиобластов, дающие начало сосудам.

К ворсинам, обращенным к базальной части децидуальной оболочки, кровь доставляют не только сосуды, развивающиеся из ангиобластов, но и пупочные сосуды, растущие из аллантоиса. При соединении ветвей сосудов пуповины с местной сетью кровообращения устанавливается циркуляция эмбриональной крови в третичных ворсинах, что совпадает с началом сердечных сокращений зародыша (на 21 день).

Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. После имплантации, клетки, окружающие полость бластоцита , превращаются в мезобласт. В одном сегменте бластоцита образуется скопление клеток в виде 2 узелков:эктобласт и эндобласт. В центре этих узелков образуется полость и они превращаются в эктобластический и эндобластический пузырек. Эктобластический пузырек при помощи ножки связан с трофобластом; из него образуется амниотическая полость, эндобластический пузырек - в желточную полость. Клетки эндобласта и эктобласта, расположенные между амниотическими и желточными пузырьками, образуют зачаток зародыша –зародышевый щиток. Зародышевый зачаток состоит теперь из 3 зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и эндодермы. Из этих 3 листков образуются все ткани и органы плода.

Амниотический пузырек быстро увеличивается, стенка его (амнион) приближается к ворсистой оболочке и примыкает к ней. Зародыш начинает вворачиваться в полость амниона, полностью погружаясь в нее. По мере увеличения амниотической полости желточный пузырек уменьшается, его сосуды и стенки атрофируются.

Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки образуется вырост (аллантоис), который проходит внутри ножки, соединяющей амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису идут сосуды от тела зародыша к ворсистой оболочке; эти сосуды врастают в каждую ворсинку хориона (так происходит васкуляризация хориона).

Т.о., по мере роста плодного яйца плод становится окружен амниотической жидкостью и 3 оболочками: децидуальной (часть функционального слоя эндометрия матки), ворсистой и водной (плодовые). Плодное яйцо, внедрившееся в компактный слой эндометрия со всех сторон окружено элементами децидуальной оболочки. В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится: 1) deciduacapsularis- покрывает яйцо со стороны полости матки

2) deciduabasalis– располагается между яйцом и стенкой матки

3) deciduaparietalis– вся децидуальная оболочка, покрывающая полость матки.

По мере роста плодного яйца decidua capsularis и decidua parietalis растягиваются и приближаются к друг другу, сливаясь м/у собой. Decidua basalis утолщается, в ней развиваются сосуды, сюда проникают ворсины хориона, вокруг них образуется межворсинчатое пространство – это материнская часть плаценты (отпадающая ). Ворсистая оболочка (хорион) развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале покрывают равномерно поверхность плодного яйца, затем ворсины атрофируются в той части, которая прилегает к decidua capsularis и хорион становится гладким.На противоположной стороне хориона, прилегающей к decidua basalis, ворсины разрастаются и превращаются в ворсистый хорион (плодовая часть плаценты). Водная оболочка или амнион, представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный околоплодлными водами. Эпителий амниона участвует в образовании околоплодных вод. амнион прилегает к хориону, выстилая внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра и сливается в области пупкка с кожными покровами зародыша.

Амниотическая жидкость (околоплодные воды)к концу беременности составляет 800-1000 мл .Состав вод: чешуйки эпидермиса, продукты сальных желез, волосы плода, некоторое количество мочи плода, белки, жиры, углеводы, лизоцим, гормоны (тироксин, эстриол. кортизол),простогландины, окситоцин, адреналин, норадреналин, групповые антигены, соответствующие группе плода.

Т.о. плацента представляет собой образование, ограниченное двумя пластинами (хориальной и базальной), между которыми находятся ворсины хориона и межворсинчатое пространство. Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями и называются закрепляющими или якорными. Большинство ворсин свободно плавают в материнской крови, омывающей межворсинчатое пространство. Поверхность ворсин покрыта 2 слоями эпителия: 1)синцитий или плазмоидотрофобласт- протоплазматическая масса без клеточных оболочек (этот слой имеет микроворсины); 2)цитотрофобласт – клеточный (во второй половине беременности цитотрофобласт исчезает. ) Основной структурно-функциональной единицей сформировавшейся плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущие сосуды плода. Котиледоны отделены друг от друга перегородками, отходящими от базальной пластины . Каждый котиледон прикреплен широким основанием к хориальной мембране (ствол I порядка), который делится на множество стволов II порядка и III порядка. Котиледон имеет форму чаши, центральноая часть чаши свободна от ворсин.

Кровь плода достигает плаценты по 2 артериям. На поверхности плаценты артерии делятся на ветви, каждая ветвь пронизывает хориальную пластину в составе стволовой ворсины, затем разветвляется на артерии II и III порядка, повторяя форму чаши котиледа.

Материнская кровь из спиральных маточных артерий выбрасывается сильной струей в межворсинчатое пространство через перформационное отверстие базальной мембраны и устремляется вплодь до хориальной пластины, около нее струя крови поворачивает обратно и возвращается в материнский кровоток через венозные отверстия у периферической части котиледона. В толще каждого котиледона в интеркапилярной части межворсинчатого пространства происходит переход веществ из крови матери в кровоток плода. Материнская кровь не сворачивается и не смешивается с кровью плода. Пограничная мембрана м/у плодовой и материнской кровью состоит из 7 слоев: синцитиотрофобласт, базальная мембрана, светлое пространство, базальная мембрана трофобластического эпителия , коллагеновая ткань, базальная мембрана эндотелия капилляра, эндотелий плодового капилляра.

Функции плаценты.

1)Функция внешнего дыхания Плацентарный барьер является фильтром, пропускающим газы в количестве, прямо пропорциональном их концентрации и обратно пропорциональном толщине мембраны.Через мембрану капилляра О2 и Со2 проникают только будучи растворенными в плазме крови

Зрелая плацента потребляет в 2-3 раза больше О2 , чем ткани плода..Существует перфузионный резерв плаценты, равный 50% минутного объема крови, притекающей к плаценте, который представляет собой запас кислорода для обеспечения потребностей плода в экстремальных условиях. Транплацентарный обмен между О2 и Со2 обусловлен многими факторами. Он зависит от количества кислорода, поступающего в матку, состояния маточно- плацентарного( критическим пределом маточно- плацентарного кровотока считается 60 мл/мин/кг массы) и плодово- плацентарного кровотока, от величины градиента давления по обе стороны мембраны и содержания гемоглобина в крови матери.. В транспорте газов играют роль и другие факторы. Это большой минутный. объем сердца у плода (198мл/кг по сравнению с взрослым 70мл/кг), высокая скорость кровотока, наличие фетального гемоглобина (до 70%), значительная кислородная емкость крови (23% у плода и 16% у взрослого), полицетемия и преобладание анаэробных процессов метаболизма..При одинаковом содержании величина РО2 в крови плода всегда ниже, чем в крови матери.

2) Выделительная функция

3) Транспорт и поступление питательных веществ (обнаружены ферменты, расшепляющие и синтезирующие белки, жиры. углеводы)

4)Внутрисекреторная функция (синтез хориального гонадотропина в синцитиальных клетках трофобласта, плацентарный лактоген – в синцититрофобласте, прогестерон; эстродиол и эстрон и 10% эстриола - в синцитии и цитотрофобласте; соматотропный гормон)

5) Защитная функция – установлена способность хориального эпителия пропускать одни вещества и тормозить или задерживать другие, что зависит от анатомических особенностей ворсин, химических св-в в-в, величины перфузии плаценты. Хорошо проникают водорастворимые в-ва с молекулярной массой менее 100 , жирорастворимые с массой до 600, диффузия в-в с массой более 1000 затруднена. Ионизированные в-ва проходят плохо, хорошо проникают в-ва со специфичеким механизмом транспорта ( напр. для глюкозы имеется белок-носитель)

6) Имунная функция плаценты

трофобласт считают главным органом , предотвращающит прерывание беременности и явл. тканевоспецифическим фактором защиты

- в плаценте отсутствует комплекса гистосовместимости

плацентой синтезируются вещества, подавляющие активность лимфопоэза (блокирующие рецепторы воспринимающих клеток)
в плаценте синтезируются белки, некоторые из которых обладают иммунодепрессивными св-ми (напр. трофобластический бетта-гликопротеид является мощным агентом тормозящим функции иммунокомпетентных тимусзависимых лимфоидных клеток).
трофобласт связывает и нейтрализует изоантигены системы АВО, антилейкоцитарные антитела
«щеточная кайма» синцитиотрофобласта, которая содержит кислые мукополисахариды и др.гликопротеиды, оказывает иммуномаскирующее действие, предотвращающие контакт антигенов плода и антител матери

Иммунологическая защита плода обеспечивается:

плод через плаценту получает необходимый запас иммуноглобулинов, причем через плаценту проходят лишь Ig G (в плаценте существует белковый рецептор, распознающий Ig G и отличающий от Ig M и Ig A)
плацента способствуют развитию и дифференцировке иммунокомпетентной системы плода (имеется четкая дифференсация групповой изоантигенной специфичности тканей плода, трофобласта, околоплодных вод).
при нарушении целостности трофобласта утрачиваются антикоагуляционные св-ва поврежденного участка и вокруг поврежднных ворсин откладывается фибрин, что предотвращает поступление в межворсинчатое пространство плацентарных и плодовых антигенов.

Методы оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

Оценка двигательной активности плода. Актография.

Метод регистрации двигательной активности плода. Существуют 3 способа регистрации движений плода :

1.Подсчет количества шевелений самой беременной за определенный интервал времени.

2. Визуальная оценка движений плода при УЗИ.

3. Регистрация движений плода при кардиотокографическом исследовании.

Р Р Куманавичус(1982) установил, что беременные ощущают только 68, 4% всех движений.По характеру движений их делят на:

-ротационные повороты

-сильные

-слабые

-ритмические( икотоподобные , пульсационные)

1.) Беременная в норме ощущает от 3 до 10 шевелений в час. Максимальная активность плода наблюдается в вечернее время. Совпадение субъективных ощущений с данными объективного исследования имеет место в 82-87%. Количество движений плода, зафиксированное беременной в течении 6-12 часов не должно быть меньше 10-24.

2) При УЗИ должно быть не менее 3 генерализованных движения за 30 мин исследования.В третьем триместре количество движений за 1 час от 16 до 30.

3) В норме за 20мин кардиомониторного наблюдения имеется не менее 2 шевелений с ускорением с/б на более 15 уд/мин длительностью не менее15сек.(нестрессовый тест).

Оценка сердечной деятельности плода.

Исследование сердечной деятельности плода проводят аускультативно и с помощью электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии с функциональными пробами и без них.

ЭКГ- прямая и непрямая.Непрямая ЭКГ – при наложении электродов на брюшную стенку беременной. Прямую ЭКГ записывают при наложении электрода непосредственно на головку плода в родах. При анализе ЭКГ определяют частоту сс, характер ритма, величину и продолжительность желудочкого комплекса, его форму.В норме сердечный ритм – правильный, ЧСС 120-160, зубец R заострен, продолжительность комплекса желудочков 0,03 – 0,07с, вольтаж – от 9 до 65 мкВ. Прямая запись позволяет записать все показатели ЭКГ.

ФКГ регистрируется при наложении микрофона в точку с/б плода.Обычно представлена 2 группами осцилляций, которые отражают I и II тоны , иногда регистрируется III и IV. Колебания продолжительности и сердца, их расщепление, появление систолического шума амплитуды

Антенатальная кардиотокография представляет собой две кривые, отображающие сердцебиение плода и маточную активность, совмещенные по времени. Современные мониторы, основаные на принципе Допплера, оснащены датчиками для одновременной регистрации маточной активности и шевелений плода. М.б. наружная КТГ и внутренняя. 1 датчик ультразвуковой (накладывается на переднюю брюшную стенку в точку наилучшего выслушивания с/б плода), 2 датчик – тензометрический – на область дна матки. Большинство авторов считают, что надежная информация о состоянии плода может быть получена только с 32-34 недель. Необходимо учитывать, что данные КТГ являются отражением реактивности ССС плода и его миокардиального рефлекса,формирование которого заканчивается к 32 неделям. К этому же сроку происходит становление цикла « активность- покой» плода .

Анализ результатов может производится визуально, с механистической и компьютерной обработкой мониторных кривых. Оценка проводится по типу кривых или с помощью бальной оценки (базальная частота, его вариабельность, наличие акцелераций и децелераций, сопоставление их с данными, отражающими сократительную деятельность).В качестве бальной оценки используется шкала Фишера.

В конце неосложненной беременности на кардиотокограммах спонтанных изменений сердечной деятельности плода не наблюдается. Базальная ЧСС - от 120 до 160 в минуту, ритм правильный , мгновенные колебания ЧСС 2-20 в минуту, медленные колебания ЧСС- 5-30 в минуту.Число движений плода за 10 минут от1 до 5. Реакция сердечной деятельности плода на шевеление в виде учащения регистрируется во всех наблюдениях. Урежения с/б не отмечено. Оценка по шкале Фишера составляет 8-10 баллов. При проведении функциональных проб регистрируется физиологическая реакция.

Нестрессовый тест (НСТ)- появление акцелераций в ответ на шевеление (реактивный). При нереактивном ( либо гипоксия либо фаза покоя)-проводят КСТ (контрактильный стрессовый). Это появление тахикардии на не менее чем 3 сокращения матки за 10 мин.

О состоянии ФП - комплекса можно судить по уровню его гормональной активности.

Для диагностики состояния плода определяют, экскрецию эстриола с мочой, концентрацию эстрогенов (эстриол, эстрадиол), гестагенов(прогестерона) плацентарного лактогена , ферментов (термостабильной щелочной фосфатазы и окситоциназы), альфа-фетопротеина (синтезируется в желточном мешке и печени плода) в сыворотке крови беременной. Падение экскреции эстриола ниже 5мг/л,.снижение уровня щелочной фосфатазы и активности окситоциназы ниже 4 ЕД указывает на значительное ухудшение состояния плода. ПЛ – уровень его возрастает до 36нед, затем до 39нед. стабилизируется и в 40-41нед – падает. Уровень АФП в крови матери возрастает с 10нед, максимум в 32-34 нед, затем постепенно снижается. При физиологической беременности уровень трофобластического бетта- 1 гликопротеина к концу беременности снижается.

Амниоскопия . Для диагностики кислородной недостаточности плода можно провести визуальное и биохимическое исследование околоплодных вод. По данным амниоскопии – (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря), в норме воды – светлые, прозрачные, опалесцирующие с наличием белой сыровидной смазки.

Показания: при подозрение на гемолитическую болезнь, низкое расположение плаценты, при гестозе, ХФПН, аномалиях сердечной деятельности плода, перенашивании.

Осложнения:разрыв оболочек, кровотечение, инфицирование, преждевременные роды.

Амниоцентез. Способы забора вод– трансабдоминальный, трансцервикальный, трансвагинальный. Показания :производят с 16нед., для оценки зрелости легких плода, латентной в/у инфекции, при подозрении на порок развития, гемолитическую болезнь, перенашивание, хроническую гипоксию. Определяют РН , РСО2 , РО2, активность щелочной фосфатазы ( норма 230 нмоль/с/л) , концентрацию калия , бетта- глюкуронидазы, ПЛ, эстриола, прегнандиола, дегидроэпиандростенона, АФП. Можно провести диагностику генетических заболеваний.

Фетоскопия. Для диагностики врожденных пороков и аномалий развития плода. Ее производят с помощью специального эндоскопического прибора при беременности 16- 24 нед. Во время фетоскопии можно взять кровь из пуповины., биопсию плаценты, кожи плода.

В идеале показано биохимическое исследование крови плода. Кровь плода во время беременности можно получить путем кордоцентеза. В родах применяется метод Saling (1962) В норме рН крови плода составляет 7,20- 7,25. Определение компонентов КОС является наиболее достоверным показателем его состояния.

УЗД. Наиболее оптимальные скрининговые сроки проведения УЗИ в 12-14нед, 22-24 и 28-32нед. УЗИ дает возможность проводить наблюдение за ростом плода (с 3нед.), выявить и оценить сердечную деятельность, двигательную активность.

При изучении развития плода уделяют внимание изменению бипариетального размера головки, диаметра грудной клетки и живота, а также длины бедра. Можно определить предполагаемую массу плода. Зрелость плода оценивается по длине бедра (не менее 7см), точка окостенения (5-7мм), сравнение эхоплотности легочной ткани с печенью. При УЗИ можно выявить наличие патологии внутренних органов плода (пороков развития).Оценить расположение , толщину, зрелость плаценты, диагностировать такую патологию как предлежание, отслойка. Толщина в норме = срок беременности +_ 2 см. ( линейно увеличивается от 10,9 мм в 7 нед до 35,6мм в 36нед)– Оценка зрелости ( по P. Grannum)

0 стадия зрелости (в I и II триместре беременности)- однородная структура, ровная хориальная мембрана. Базальный слой не идентифицируется.

Iстадия – (с III триместра до 32недель беременности) – характеризуется наличием отдельных эхогенных зон, хориальная пластина становится слегка волнистой, базальный слой неизменен.

IIстадия (с 32-33нед до доношенной беременности) – шероховатость базальной мембраны, не достигающей базального слоя; в последнем появляются множественные мелкие эхоположительные включения, в плацентарной ткани выявляются эхогенные зоны.

III стадия (при доношенной беременности) – шероховатая хориальная мембрана, достигающая базалього слоя, плацентарная ткань разделена на эхосвободные зоны и приобретает дольчатое строение, в базальном слое отмечается большое количесво сливающихся эхогенных зон.

StudFiles.ru