Определение нижней границы желудка

Пальпация

При исследовании физических свойств желудка пальпация является одним из ведущих методов. При ее помощи определяют положение, величину желудка, свойства его стенки, наличие болезненности, опухоли. Пальпируют большую кривизну, привратник, а при опущении и малую кривизну желудка. Проводят пальпацию как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях больного, применяя метод, предложенный Образцовым-Стражеско.

Большая кривизна желудка пальпируется при типичной её локализации в эпигастральной области на 2-3 см выше пупка слева от средней линии живота; из-за частой вариабельности её положения перед пальпацией находят нижнюю границу одним из предложенных ниже четырех методов.

Для проведения пальпации ладонь правой руки плашмя мягко прикладывают к животу вдоль тела, четыре сложенных вместе полусогнутых пальца правой руки устанавливают параллельно положению большой кривизны желудка. Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз (лучше постепенно погружать руку на выдохе в течение 2-3 выдохов). Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание, которое вызвано движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией. Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии живота. В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы врача делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик (складочка”, “уступ”), располагающийся по обе стороны от позвоночника. Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации “двойной рукой”. С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка пальпируется в 45-60% случаев, определяясь на протяжении 10-12 см на 2-3см выше пупка по обеим сторонам от средней линии.

При гастроптозе иногда удается пропальпировать в положении больного стоя малую кривизну желудка, которая пальпируется в виде тонкой складочки, при этом применяют ту же методику, что и при пальпации большой кривизны.

Пилорический отдел пальпируется в 20-25% случаев. Он располагается в треугольнике, образованном нижним краем печени, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка (практически в области прямой мышцы живота). Прощупывание привратника осуществляется по всем правилам глубокой пальпации, причем с учетом косого направления привратника (снизу и слева - вверх и вправо) пальпирующие пальцы при его ощупывании скользят в направлении сверху и слева - вниз и вправо. Привратник прощупывается в виде небольшого цилиндра, диаметром 1-1,5 см (толщиной с указательный палец), то появляющегося, то вновь исчезающего за счет попеременного сокращения и расслабления. При пальпации привратника обычно ощущается урчание, напоминающее, по выражению В.П.Образцова, “писк мыши”. При длительном спазме и рубцовых изменениях привратник становится более плотным, а при опухолевом поражении - малоподвижен.

При пальпации желудка помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая, безболезненная. В случае опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Утолщение и болезненность большой кривизны бывает при гастритах, язвенной болезни. Эти изменения лучше выявляются при пальпации в вертикальном положении больного.

При язвенной болезни иногда можно обнаружить наличие ограниченных участков около позвоночника, болезненных при надавливании - болевые точки. Наиболее типичные следующие точки:

точки Боаса - в области тела Х-ХII грудных позвонков;

точки Гербста - в области поперечных отростков III поясничного позвонка;

точки Опенховского - в области остистых отростков VII-Х грудных позвонков.

Перкуссия.

Тихой перкуссией определяется верхняя, правая, левая и нижняя границы желудка, его величина и форма; однако возможности этого метода ограничены из-за схожести перкуторного звука, получаемого над желудком и кишечником. Перкуссия границ желудка проводится в положении пациента лежа. Предварительно проводят подготовку больного - вытесняют газ из фундальной части желудка, для чего ладонью руки надавливают на область мечевидного отростка и грудную клетку слева от него и просят больного сделать несколько глубоких вдохов животом.

Верхнюю границу определяют по левой среднеключичной линии от легочного звука до тимпанита, верхний край пальца-плессиметра соответствует верхней перкуторной границе желудка - в норме на VI ребре.

Левую границу определяют от основания мечевидного отростка по левой реберной дуге до исчезновения тимпанита; по краю пальца со стороны тимпанита отмечают левую границу - в норме по левой передней подмышечной линии.

Правую границу определяют от мечевидного отростка по правой реберной дуге до исчезновения тимпанита - в норме по правой парастернальной линии.

Нижнюю границу определяют по передней срединной линии от мечевидного отростка вниз до исчезновения тимпанита, верхний край пальца-плессиметра соответствует нижней перкуторной границе желудка - в норме на 1-3 см выше пупка (у женщин на 1-2 см ниже, чем у мужчин).

При патологических состояниях отмечается изменение границ, формы и размеров желудка. Расширение и опущение его (гастроптоз) отмечается при острой эктазии, параличе (атонии), прекращении эвакуации из желудка вследствие рубцово-язвенного или опухолевого сужения привратника, реже из-за его спазма. При значительном расширении желудка правая граница желудочного тимпанита может сместиться вправо, заходя кнаружи от правой среднеключичной линии (симптом Зиверта). При сращениях привратника желудка с окружающими органами в результате перигастрита правая граница желудочного тимпанита смещается вправо и вверх. По правой реберной дуге на участке между передней срединной и правой среднеключичной линиями и на 4-5 см выше реберной дуги появляется тимпанический звук (симптом Стражеско). Внезапное появление тимпанита в правой области, где обычно определяется печеночная тупость, наблюдается при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом газа из желудка в брюшную полость (симптом Кларка). Уменьшение размеров желудка возможно при его гипертонии.

В т о р о й способ определения нижней границы желудка - стетакустической пальпации (его называют также методом пальпаторной аускультации или методом аускультаторной перкуссии или аффрикации). При выполнении данного приема головку фонендоскопа располагают под левой реберной дугой чуть ниже пространства Траубе - на 3-4 см выше пупка. Одновременно с выслушиванием, пальцем другой руки наносят по передней брюшной стенке в горизонтальном направлении своеобразные штрихи (“трущие” движения), постепенно опускаясь вниз от мечевидного отростка. Выслушиваемые при этом характерные “шуршащие” звуки будут сохраняться до тех пор, пока палец будет находиться в проекции желудка. Момент исчезновения звуков свидетельствует о выходе пальцев за ее пределы.

Т р е т и й способ: для определения нижней границы желудка можно применить предложенный В.П.Образцовым метод “перкуторной пальпации”, называемый в старых учебниках суккусией. Он является самым точным и в то же время самым простым и доступным у постели больного. Заключается метод в определении положения нижней границы желудка по шуму плеска, который получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и жидкости. Если вызвать шум плеска не удается, больному дают выпить 1-2 стакана воды. Врач надавливает левой ладонью подложечную область или заставляет больного немного выпятить живот. При этом газ, находящийся в верхней части желудка, выходит оттуда и располагается впереди жидкости между нею и передней стенкой желудка. Затем производят быстрое поколачивание четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по стенке живота, не отрывая пальцев от кожи; причем ударяющие пальцы одновременно делают как бы загребающие движения сверху внутрь и вниз. Одновременно с выслушиванием шума плеска получается ощущение соприкосновения пальцев с жидкостью. При проведении этого метода важно добиваться быстрых, отрывистых толчков по несколько раз в одном месте, следующих подряд друг за другом, т.е., совершать своеобразные “встряхивающие” движения. Постепенно, начиная с подложечной области, продвигают пальцы вниз; там, где шум плеска прекращается - находится нижняя граница желудка. Кроме размеров желудка, шум плеска дает возможность определить и его тонус. У здорового человека натощак и спустя 7-8 часов после еды шум плеска не получается, сохранение его свидетельствует о задержке эвакуации или о значительной гиперсекреции. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко). Невозможность получить шум плеска желудка через 1-3 часа после еды может указывать на усиление моторики желудка и быстрое его опорожнение, например, при ахилии.

Ч е т в е р т ы й способ определения нижней границы желудка - после приема исследуемым воды. Больному дают выпить натощак 1-2 стакана воды. В положении стоя перкутируют живот, в области брюшной стенки, соответствующей нижней части желудка получатся тупость полулунной формы, нижний край которой соответствует большой кривизне желудка.

Перкуторно определяется симптом Менделя. Для его выявления одним или двумя пальцами наносят легкие, но резкие удары по эпигастральной области. Появление болевых ощущений (положительный симптом) свидетельствует о наличии острого воспалительного или язвенного процесса в желудке или 12-перстной кишке с местным вовлечением пристеночного листка брюшины в патологию (висцеросенсорный рефлекс). Необходимо отметить, что отсутствие симптома не говорит против наличия у больного обострения язвенной болезни.

Аускультация. Самостоятельного значения аускультация желудка не имеет; в качестве одного из дополнительных методов определения нижней границы применяется стетакустическая пальпация, описанная выше. Для аускультации желудка стетоскоп помещают в собственно эпигастральной области под мечевидным отростком. При значительно повышенной моторной возбудимости желудка или резком его расширении можно выслушать самопроизвольно возникающие урчащие звуки.

Заключение: Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.

studopedia.ru

/ Субъективный и объективный методы обследования пациентов с заболеваниями желудка и кишечника

характерными клиническими признаками (положительный симптом Блюмберга, Менделя и др.).

Отраженные боли в эпигатрии представляют собой иррадиацию болевых ощущений, которая может наблюдаться при правосторонней нижнедолевой пневмонии или плеврите.

Кровотечение (gastrorrhagia) при заболеваниях желудка проявляется в виде кровавой рвоты либо рвоты типа «кофейной гущи», а также дегтеобразного стула (мелены). Наиболее частыми причинами желудочного кровотечения могут служить язвы и эрозии, реже – болезнь Менетрие, синдром Маллори-Вейсс,рак желудка. Рвота типа «кофейной гущи» и черный стул могут появиться через несколько часов или даже дней после фактического начала кровотечения. Нередко первыми симптомами желудочного кровотечения выступают общие признаки анемии: слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, обмороки. Боль в животе на момент кровотечения может исчезнуть или уменьшиться.

Анамнез болезни

Начало заболевания желудка может быть как острым (при остром гастрите, лекарственных язвах желудка), так и постепенным. Последующее течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии наблюдается при хроническом гастрите. Неуклонно прогрессирующее течение болезни свойственно раку желудка. Присоединение к рвоте кислым желудочным содержимым рвоты пищей, съеденной накануне, указывает на развитие стеноза привратника. Появление у пациента хроническим атрофическим гастритом сниженного аппетита, немотивированной слабости может быть одним из симптомов возникшего рака желудка.

Анамнез жизни

Выясняют семейный анамнез. И хотя такие заболевания, как ГДЯ, рак желудка, не относятся к числу генетически обусловленных болезней, их наличие у родственников пациента повышает у него риск возникновения данных заболеваний. Обращают внимание на сопутствующие заболевания (например, железодефицитная и В12-дефицитнаяанемия) при которых нередко выявляются поражения желудка, прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.), обладающих ульцерогенным действием. Уточняют нарушения режима и характера питания, курение, злоупотребление алкоголем, которые являются факторами, способствующими возникновению и прогрессированию хронического гастрита, ГДЯ.

Осмотр

При общем осмотре больных с заболеваниями желудка обращают внимание на состояние пациентов, которое может быть как удовлетворительным (хронический гастрит, ГДЯ), так и тяжелым (рак желудка). Положение больных чаще всего остается активным. При перфорации язвы больные обычно лежат строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей.

Кожные покровы могут быть бледными, которая бывает обусловлена развитием анемии вследствие желудочно-кишечногокровотечения. Восковидный или землистый оттенок кожных покровов появляется у больных с поздними стадиями рака желудка. Развитие подкожного жирового слоя у многих больных остается удовлетворительным. Выраженное похудение отмечается при стенозе привратникарубцово-язвенногоили опухолевого происхождения. При исследовании лимфатической системы между ножкамигрудино-ключично-сосцевидноймышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью (вирховский метастаз).

При исследовании полости рта определяется состояние зубов, десен, языка, мягкого неба и зева. Состояние зубов особенно важно, так как недостаток их влечет за собой плохое пережевывание пищи, а оно является одной из причин патологических изменений в желудке; с другой стороны кариозные зубы являются источником инфекции пищеварительных органов. Язык может оставаться чистым (у больных ГДЯ). При хроническом гастрите на языке часто обнаруживается налет беловато-желтогоцвета. При атрофическом гастрите, раке желудка нередко происходит сглаживание сосочков языка. Выраженная сухость языка отмечается при перфорации язвы.

Пальпация

Ощупывание желудка проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациентов, поскольку в последнем случае малая кривизна желудка и привратник выходят изпод доли печени и становятся иногда доступными пальпации.

При поверхностной пальпации можно выявить расхождение(диастаз) прямых мышц живота в области белой линии, обнаружить болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, определить симптомы раздражения брюшины.

Глубокая пальпация желудка проводится по методу Образцова по передней срединной линии на 2-4см выше пупка. Четырьмя согнутыми пальцами правой руки отодвигают кожу живота вверх и осторожно, постепенно, при каждом выдохе больного погружают пальцы вглубь живота. Обнаружив пальпируемую часть желудка, слегка прижимают ее к задней стенке живота. Далее производят скользящее движение в направлении сверху вниз. При таком движении пальпируемая часть желудка «выскальзывает»из-подпальцев. В момент «выскальзывания» нужно составить представление о величине, форме и консистенции прощупываемой части. Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается впечатление соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дупликатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.

Значительно реже (примерно в 20% случаев) удается пропальпировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу – направо и вверх. В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром не более мизинца. Аналогичным образом пальпируют большую кривизну и пилорический отдел в положении пациента стоя.

Пальпаторная аускультация

Пальпаторная аускультация (стетакустическая пальпация) применяется в качестве дополнительного способа определения нижней границы желудка. Исследование проводят в положении лежа на спине. При этом стетоскоп ставят на левую прямую мышцу живота ниже реберной дуги. Кончиком пальца совершают легкие отрывистые движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз. При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница находится выше пупка: у мужчин – на 3-4см, а у женщин – на1-2см.

Перкуссия

Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении пациента. С помощью тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка. При больших опухолях желудка отмечают уменьшение полулунного пространства Траубе. Увеличение зоны желудочного тимпанита может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в подложечной области кончиком согнутого пальца) характерно для обострения ГДЯ.

Определение нижней границы желудка методом сукуссии (сотрясения) проводят в положении пациента лежа на спине. Ребром левой ладони фиксируют мышцы передней брюшной стенки у мечевидного отростка. Затем четырьмя пальцами правой руки (большой палец не участвует) производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые толчкообразные удары средней силы. При наличии в желудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска.

Кишечник

Краткие сведения по анатомии и клинической патофизиологии

Кишечник (intestinum) представляет собой трубку, которая начинается непосредственно за привратником желудка и кончается анальным отверстием. Он осуществляет многообразные функции, основными из которых являются переваривание и всасывание пищи, удаление нереализованных и токсичных продуктов обмена веществ. Традиционно в кишечнике различают тонкую (до баугиниевой заслонки) и толстую (ниже ее) кишку. Тонкая кишка в свою очередь подразделяется на двенадцатиперстную (duodenum), тощую (jejunum) и подвздошную (ileum); толстая кишка – на слепую (coecum) с червеобразным отростком (processus vermicularis, s.appendix), ободочную (восходящую – colon ascendens, поперечную – colon transversum и нисходящую – colon descendens), сигмовидную (flecsura sigmoidea) и прямую (rectum),

заканчивающуюся наружу задним проходом (anus).

Двенадцатиперстная кишка – около 25 см длиной – расположена в брюшной полости глубже, чем все другие отделы кишечника, и почти неподвижно прикреплена к позвоночнику. В ее стенке имеется фатеров сосочек (papilla Vateri), куда впадает общий желчный проток, соединенный с протоком поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке различают

луковицу, нисходящую и восходящую части. Луковица округлой формы представляет собой верхнюю часть кишки и начинается от желудка до верхнего изгиба, длина ее 3-4см, диаметр достигает 4 см. Нисходящая часть начинается от верхнего изгиба кишки и заканчивается у нижнего изгиба, длина ее9-12см, диаметр4-5см. Именно в этот отдел открывается общий желчный проток. Восходящая часть соединяется с тощей кишкой, образуя в месте соединения перегиб; ее длина6-13см.

Тощая и подвздошная кишки образуют большое количество петель и переходят в толстую кишку. Длина их 4,5-6м (у мужчин и вегетарианцев длиннее). Анатомическая длина кишечника больше, чем физиологичская, поскольку в норме кишечник находится в состоянии тонуса. Диаметр кишки в проксимальной части составляет 5 см, в дистальной – 3 см. Около 2/5 протяжённости тонкой кишки составляет тощая кишка, 3/5 – подвздошная.

Стенка тонкой кишки состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистого слоя, который отделяется от слизистой мышечной пластинкой. Макроскопически поверхность слизистой бархатиста, что обусловлено круговыми складками. Число и размеры складок уменьшаются в дистальном направлении, а в конце ее – отсутствуют. Слизистая оболочка образует выпячивания, которые носят название кишечных ворсинок. Самые длинные и многочисленные ворсинки находятся в тощей кишке; в подвздошной кишке их меньше и они короче. Наряду с кишечнвми ворсинками слизистая оболочка имеет крипты, представляющие собой трубчатые углубления эпителия до мышечной пластинки слизистой оболочки. В собственном слое слизистой оболочки располагаются лимфоидные фолликулы (пейеровые бляшки).

Среди клеток крипт и ворсинок различают столбчатые клетки, называемые энтероцитами, которые и составляют основную массу клеток тонкой кишки, бокаловидные клетки, а также эндокриноциты и экзокриноциты. Кроме них выделяют особые М-клетки,которые обеспечивают фагоцитарную фазу иммунитета, клетки Панета, выделяющие дипептидазу и лизоцим,S-клетки,вырабатывающие гормон секретин,I-клетки,вырабатывающие сертонин.

Поверхность слизистой оболочки покрыта так называемым премембранным слизистым слоем, который называют гликокаликсом. Он образуется секретом энтероцитов и бокаловидных клеток и состоит из липопротеинов, гликозамингликанов и пищеварительных ферментов.

Толстая кишка располагается от илеоцекального угла до заднепроходного отверстия. Длина толстой кишки колеблется от 1,1 м до 2,15 м (в среднем 1,5 м); ее диаметр достигает 7-14см в проксимальном и4-6см в дистальном отделе. Длина восходящей ободочной кишки около 20 см, поперечной – 50 см, нисходящей –9-12см, сигмовидной – 40 см. Восходящая ободочная кишка, переходя в поперечную ободочную образует правый (печеночный) изгиб, а поперечная, переходя в нисходящую ободочную, - левый (селезеночный) изгиб. Толстая кишка отличается от тонкой наличием лент, гаустр и сальниковых отростков. Образование лент связано с неравномерным распределением продольных мышечных пучков, около 1 см шириной. Ленты стягивают и гофрируют кишку, образуя гаустры. Сальниковые отростки представляют собой выросты брюшины до 5 см длиной и содержат жировую ткань.

Слизистая оболочка толстой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в котором различают многочисленные бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь,

столбчатые клетки, имеющие тоненькую каемку из микроворсинок, которые определяют всасывающую способность кишки, и недифференцированные эпителиоциты, обеспечивающие регенерацию эпителиального слоя. Кроме них в толстой кишке есть эндокринные клетки, вырабатывающие серотонин, соматостатин и вазоинтестинальный пептид.

Толстая кишка играет существенную роль в иммунитете. При этом главная роль принадлежит червеобразному отростку, который содержит многочисленные лимфатические фолликулы. Главной функцией толстой кишки является всасывание воды из содержимого кишечника, а также окончательное формирование каловых масс и выведение их из организма. При поступлении в толстую кишку содержимого объемом в 1-1,5л объем каловых масс в норме не превышает200-250мл.

Кровоснабжение кишечника осуществляется из верхней и нижней брыжеечных артерий, от которых отходят сосуды к различным отделам кишки. Верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену.

Иннервация кишечника обеспечивает его чувствительную и двигательную функции. Чувствительная функция связана с чувствительными волокнами спинномозговых нервов, блуждающего нерва и отростками чувствительных нейроцитов. Двигательная функция кишечника обеспечивается функционированием вегетативной нервной системы.

Ассимиляция пищи связана с ее механическим размельчением, растворением, распадом на элементарные единицы: аминокислоты, моносахара, жирные кислоты, триглицериды. Ферментативный процесс превращения комплекса макромолекул в их субъединицы происходит на разных уровнях пищеварения одновременно.

Выделяют три главных типа пищеварения: внеклеточное, мембранное, внутриклеточное. Внеклеточное (полостное) пищеварение заключается в гидролизе крупных молекул и обеспечивается ферментами, выделяемыми секреторными клетками поджелудочной железы, печени и самой тонкой кишки. Мембранное (пристеночное, контактное) пищеварение осуществляется на поверхности щеточной каймы энтероцитов ферментами (энтерогидролазами или полимергидролазами), которые синтезируются самими кишечными клетками и выделяются поверхностью щеточной каймы. Мембранное пищеварение является важным этапом на заключительном этапе гидролиза макромолекул. Внутриклеточное пищеварение обеспечивает расщепление цитоплазматическими ферментами субстратов, которые проникают через мембрану клеток ферментами цитозоли и лизосомальным гидролизом.

Процесс пищеварения в тонкой кишке осуществляется за счет действия ферментов поджелудочной железы, поступающих в тонкую кишку в панкреатическом соке на уровне большого сосочка ДПК. Среди них различают ферменты переваривания белков – трипсиноген, химотрипсиноген, прокарбоксипептидазу и некоторые другие, ферменты переваривания углеводов – α-амилазу,лактазу и ферменты переваривания жиров – липазы, фосфолипазы и др. Клетки тонкой кишки также вырабатывают ферменты, участвующие в пищеварении. Среди них аминопептидаза, фосфатаза, гликозидаза и др., которые обычно содержатся в гликокаликсе.

Кишечный сок представляет собой смесь секрета, вырабатываемого железами самого кишечника, сока поджелудочной железы и желчи – продукта печени. Суточный объем жидкости в тонкой кишке может достигать 7-9л. При этом учитывается средняя суточная выработка слюны (до 1,5 л), желудочного сока (до 2,5 л), поджелудочной железы (до 1,5 л), желчи (до 0,5 л) и собственно кишечного сока (до 1,0 л). Остальной объем выполняется жидкостью, выпитой человеком за сутки. В тонкой кишке ежедневно всасывается от 6 до 8 л жидкости. Кишечный сок имеет щелочную среду, рН которой колеблется в пределах8-9.

Переваривание белковой пищи, которое началось в желудке, где образовались пептиды, продолжается в тонкой кишке до образования отдельных аминокислот под воздействием ферментов карбоксиполипептидазы и аминополипептидазы.

Известно, что жиры состоят из триглицеридов и жирных кислот. Под влиянием желудочной и панкреатической липаз триглицериды расщепляются до глицерина и свободных жирных кислот. При этом около 20-30% жира липолизируется в желудке, а остальная часть – в тонкой кишке. Жирные кислоты, ставшие растворимыми под влиянием желчи, захватываются микроворсинами эпителия и проникают внутрь клетки.

Углеводы в пищевых продуктах существуют в виде крахмала, дисахаридов – лактозы, а также в виде глюкозы. Они всасываются только в тонкой кишке в виде моносахаридов.

Передвижение и перемешивание желудочно-кишечногосодержимого осуществляется с помощью сокращения кишечных мышц. Мышечные сфинктеры, существующие на уровне глотки, нижнего отдела пищевода, пилорического отдела желудка, терминального отдела подвздошной кишки, а также на уровне прямой кишки, ограничивают обратное передвижение содержимого ЖКТ, обеспечивая определенную разобщенность отдельных его частей. Нарушение этой самостоятельности отдельных областей ЖКТ может приводить к развитию различных патологических состояний.

В тонкой кишке, наряду с процессом пищеварения происходит всасывание питательных веществ. Проксимальная часть тонкой кишки наиболее активна в отношении всасывания. В двенадцатиперстной кишке всасывается кальций, магний, железо, в тощей кишке – аминокислоты, глюкоза, жирные кислоты, триглицериды, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота, витамин С. В подвздошной кишке происходит всасывание витамина В12 и желчных солей. Преобладающее количество воды, хлоридов, натрия, гидрокарбонатов адсорбируются толстой кишкой.

Желудочно-кишечныйтракт человека – естественная среда обитания микроорганизмов. Микробы населяют все полости, контактирующие с внешней средой: ротовую полость, пищевод, желудок, кишечник. Особенно много их в толстой кишке.

Нормальная микрофлора толстой кишки человека представляет собой некий «экстракорпоральный орган», состоящий их огромного числа микроорганизмов, объединенных в единую экологическую систему. У здоровых людей в зависимости от условий жизни в кишечнике насчитывается 400-500видов различных микроорганизмов, большую часть которых составляют представители облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка, пептострептококки, энтерококки и др.). Облигатные анаэробы

составляют 92-95%микрофлоры кишечника и создают кислую среду (рН3,8-4,0),препятствуя размножению патогенной флоры. Самые многочисленные представители нормальной микрофлоры толстой кишки – бифидобактерии обладают выраженным микробным антагонизмом, стимулируют синтез иммуноглобулинов и активность лимфоидной ткани, повышают активность лизоцима и комплемента, обусловливают антиаллергическое действие.

Клиническая топография

Для обозначения места визуально и пальпаторно определяемых образований и с целью проекции на поверхность границ внутренних органов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области.

Ориентирами живота служат: правая и левая реберные дуги, пупок, передневерхние ости подвздошных костей, лонное сочленение (лобок), наружные края прямых мышц живота, паховые складки; горизонтальные опознавательные линии: нижняя реберная (l.costalis inferior, s. bicostalis) – соединяет наиболее низкие точки реберных дуг; пупочная (l.umbilicalis) - проходит через пупок; гребешковая (l.biiliaca cristarum) - соединяет передневерхние ости подвздошных костей.

Пересечение нижней реберной и гребешковых линий с наружными краями прямых мышц живота образуют области живота:

-правая и левая подреберные области – находятся латеральнее наружных краев мышц живота;

-правая и левая боковые области (фланки живота);

-правая и левая подвздошные области – находятся латеральнее наружных краев мышц живота, снизу и снаружи они ограничены паховыми складками;

-эпигастральная область – находится между наружными краями прямых мышц живота (верхняя часть этой области, лежащая непосредственно под мечевидным отростком, называется подложечной областью);

-пупочная область – находится между наружными краями прямых мышц живота;

-надлобковая область – находится между наружными краями мышц живота непосредственно над лонным сочленением.

Пересечение передней срединной и пупочной линий делит пупочную область на четыре квадранта: правые (верхний и нижний) и левые (верхний и нижний). Кроме того, выделяют парные пупочно-остныелинии, соединяющие пупок с правой и левой передневерхними остями подвздошных костей.

Некоторые зарубежные руководства считают достаточным разделить брюшную стенку горизонтальной и вертикальной линиями, проведенными через пупок, на четыре квадранта: правый верхний и правый нижний; левый верхний и левый нижний.

Распрос

Жалобы. Пациенты с заболеваниями кишечника жалуются в первую очередь на расстройства стула (поносы или запоры), боли в животе, метеоризм (вздутие живота), урчание в животе, кишечные кровотечения.

Диарея (diarrhea, понос) представляет собой учащенное (более 2 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеообразных испражнений. Иногда диарея отмечается даже в тех случаях, когда частота стула не превышает 1-2раз в сутки. Диарея встречается при различных кишечных инфекциях (дизентерия, холера), воспалительных заболеваниях кишечника(болезнь Крона, язвенный колит), болезнях других органов пищеварения (хронический панкреатит, хронический гепатит и цирроз печени), глистных инвазиях, отравлении солями тяжелых металлов, эндогенных интоксикациях (хроническая почечная недостаточность), эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность), авитаминозах, пищевой аллергии.

Патогенез диареи сводится к ускорению пассажа содержимого по кишечнику и замедленному всасыванию жидкости из просвета кишки. Различают три патофизиологических варианта возникновения диареи.

Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания, при котором невсосавшиеся растворимые вещества повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют всасыванию воды. Таким же механизмом обладают солевые слабительные средства, антациды (ионы магния), сорбит.

Гиперкинетическая диарея развивается в результате усиленной перистальческой активности кишечника (доминирующая роль принадлежит парасимпатической нервной системе).

Экссудативная диарея является результатом выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего электролиты, белок, кровь или слизь, увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях, ишемическом и псевдомембранозном колите, злокачественных новообразованиях.

Различают диарею острую, которая возникает внезапно и длится до двух недель, и хроническую, продолжающуюся более двух недель или имеющую рецидивирующее течение, а также диарею, обусловленную преимущественным поражением тонкой (энтеральная) или толстой (колитическая) кишки.

Острая диарея – обычно инфекционного происхождения (вирусы, бактерии, простейшие), может сопровождаться лихорадкой, астенией, тошнотой, рвотой, миалгией, болями в животе.

Хроническая диарея (недели, месяцы) – может быть обусловлена функциональными причинами или является симптомом большинства заболеваний кишечника.

Энтеральная диарея отличается редкой частотой (2-3раза в сутки), значительным объемом каловых масс (> 200 г/сут) и служит ведущим проявлением так называемого синдрома мальабсорбции (нарушение всасывания), встречающегося при различных заболеваниях

внутренних органов. При нарушении переваривания и всасывания белков отмечается появление жидких испражнений темного цвета, содержащих кусочки непереваренной пищи с наличием при их исследовании мышечных волокон с сохраненной поперечной и продольной исчерченностью (креаторея). При нарушении переваривания и всасывания углеводов и активизации бродильной микрофлоры кишечника появляются пенистые кашицеобразные испражнения, содержащие значительное количество крахмальных зерен и йодофильной микрофлоры (амилорея).

Нарушение процессов пищеварения и всасывания могут вести к истощению больных, различным трофическим расстройствам (выпадение волос, ломкость ногтей), развитию гипопротеинемии, железо- и В12-дефицитнойанемии, витаминной недостаточности, электролитным расстройствам, нарушениям эндокринной системы.

Диарея, возникающая при поражении толстой кишки, чаще всего бывает связана с ее воспалительными заболеваниями или дискинетическими расстройствами. Толстокишечная диарея в отличие от тонкокишечной характеризуется большей частотой (до 8 раз и более в сутки), выделением небольшого количества каловых масс (нередко с примесью слизи и крови) и обычно сопровождается схваткообразными болями внизу живота и тенезмами. Колитическая диарея в отличие от энтеральной обычно не отражается столь отрицательно на общем состоянии больных.

Таким образом, наличие светлого «жирного» кала, полифекалия, дефицит массы тела, гипопротеинемия, говорят о возможной локализации патологического процесса в тонкой кишке. Отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после дефекации, тенезмы свидетельствуют о неблагополучии в нижнем отделе толстой кишки. Появление крови в кале при отсутствии геморроя или трещины ануса указывает на возможность эрозивно-язвенногопоражения кишечника.

Запор (obstipation) – длительная (более чем на 48 ч) задержка опорожнения кишечника, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, а также малым количеством (менее 100 г в сутки) или повышенной твердостью фекалий, чувством неполного опорожнения кишечника.

Запоры распространены повсеместно. Ими страдает около половины населения, преимущественно люди умственного труда, ведущие малоподвижный образ жизни, при необходимости длительного соблюдения постельного режима, при ослаблении мышц брюшного пресса (у пожилых и тучных людей).

Достаточно распространенными являются алиментарные запоры, обусловленные недостаточным содержанием в пищевом рационе растительной клетчатки, уменьшением потребления жидкости, а также голоданием. Часто встречаются так называемые привычные запоры. Такие запоры возникают при различных ситуационных обстоятельствах, когда человек в силу некоторых причин (неподходящая обстановка, спешка и т.п.) вынужден подавлять позывы на дефекацию.

Пониженная активность толстой кишки обусловливает развитие запоров, связанных с употреблением лекарственных средств, угнетающих деятельность парасимпатической нервной системы, повреждением спинного мозга, склеродермией и болезнью Гиршпрунга.

Геморроидальные узлы, трещины ануса, абсцесс промежности и стриктуры прямой кишки часто препятствуют свободной и адекватной эвакуации кала. Отдельную группу составляют запоры, связанные с органическим поражением кишечника. К запорам могут приводить аномалии развития кишечника (долихосигма, мегаколон, опухоли толстой кишки, дивертикулы, спаечные процессы и др.).

Боли в животе у пациентов с патологией кишечника могут быть весьма разнообразными. При их наличии уточняют локализацию, характер, интенсивность, связь их возникновения и исчезновения с определенными условиями. При этом боли чаще всего усиливаются перед актом дефекации и, наоборот, уменьшаются после опорожнения кишечника. Реже боли возникают во время акта дефекации или после него.

Механизм возникновения болей при заболеваниях кишечника чаще всего связан с нарушениями его моторики.

Боли спастического происхождения возникают при резком сокращении (спазме) гладкой мускулатуры кишок носят название кишечной колики. Такие боли отмечаются при воспалительных заболеваниях кишечника (энтерит, колит), интоксикации никотином, мышьяком, свинцом (свинцовая колика), глистной инвазии, неврозах, иногда после приема большого количества холодной жидкости. Спастические кишечные боли носят схваткообразный характер, локализуются в различных областях живота. Уменьшению болей способствует прием спазмолитиков и применение тепла.

Приступообразные боли в животе могут быть связаны с сосудистыми заболеваниями, скоплением газов при затрудненном их отхождении; в основе этой боли лежит повышение давления в кишечнике и нарушение кровоснабжения кишечной стенки. Режущие приступообразные боли вокруг пупка, сопровождающиеся рвотой, довольно, характерны для кишечной непроходимости.

Внезапное появление острой боли в животе («удар кинжалом») может быть симптомом острого живота – в результате перфорации полого органа желудочно-кишечноготракта. Термином «острый живот» обозначают состояние, возникающее в течение нескольких часов или дней и характеризующееся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины. «Острый живот» не является точным диагнозом, и необходимость неотложного лечения его важнее, чем установление диагноза.

Продолжительность боли может измеряться минутами, днями; она значительно варьирует от кратковременных схваткообразных болей до длительных, монотонных.

Метеоризм (meteorismus) – вздутие живота, ощущение распирания. Может возникать при избыточном скоплении газов в петлях тонкой и толстой кишки вследствие усиления процессов брожения с обильным выделением газов (флатуленцией).

В неизмененной тонкой кишке газы практически не содержатся. Они частично всасываются и выделяются через легкие, а также через прямую кишку. Нормальный газообмен через кишечную стенку нарушается при кишечной непроходимости или воспалительных процессах стенки кишки, а также при венозном застое, поэтому метеоризм и флатуленция служат

StudFiles.ru

/ Учебник ПВМ - 2013

Рис. 4.21. Пальпация желудка:

а) большой кривизны обычным способом; б) способом «двойной руки»; в) методом аускультативная перкуссии (аускультативной аффрикции); г) перкуторной пальпации (суккуссии); д) в вертикальном положении больного, е) пальпация привратника

В норме: у здоровых людей поверхность желудка гладкая, большая кривизна желудка пальпируется в виде поперечно расположенного валика (у мужчин на3-4см, у женщин на1-2см выше пупка). Желудок отcolon transversum отличается: большую кривизну желудка пальпируют только слева от позвоночника, выше по-перечно-ободочнойкишки, которая легко огибается пальцами сверху, и пальпируется с обеих сторон позвоночника.

Кроме глубокой скользящей пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать методы: аускультативной пальпации или аускуль-

тативная аффрикция, аускультативной перкуссии и перкуторной пальпации или суккуссии(описание см. в подразделе «Перкуссия живота»).

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного

(рис.4.21д)

Привратник (пилорический отдел желудка) пальпируется в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией живота и горизонтальной линией, проходящей на3-4см выше пупка в области правой прямой мышцы живота. При пальпации слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно продольной оси пилорического отдела желудка по ходу биссектрисы прямого угла вышеуказанного треугольника. На вдохе пациента пальпирующие пальцы правой руки поверхностным движением вверх и влево образуют кожную складку (перед пальцами). На выдохе кончики пальцев правой руки погружают вглубь живота и скользящим движением, направленным перпендикулярно продольной оси привратника сверху вниз и вправо, перекатываются их через пилорический отдел желудка (рис.4.21 е).

В норме привратник пальпируется лишь в20–25%случаев в виде тонкого, умеренно подвижного цилиндра, меняющего форму и консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры («перистальтическая игра привратника»), различной плотности (от плотного до почти не прощупываемого), иногда определяется слабое урчание («мышиный писк» по В.П. Образцову).

Если привратник все время остается плотным, следует думать о спазме или опухоли. При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое перемещением из него в 12-перстнуюкишку жидкости и мелких пузырьков газа вследствие надавливания. Привратник более доступен пальпации во время его сокращения (пилороспазм). Это наблюдается при язвенной болезни желудка,12-перстнойкишки, повышенной кислотности желудочного сока. При опухолях привратник плотный, малоподвижный, болезненный, поверхность его бугристая.

Пальпация поджелудочной железы. Обычно поджелудочную железу можно пропальпировать только при ее увеличении и уплотнении. Пальпацию поджелудочной железы проводят натощак, через желудок. Предварительно необходимо пропальпировать большую кривизну желудка ипоперечно-ободочнуюкишку, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу. Пальцы пальпирующей руки устанавливают горизонтально, на2-3см выше большой кривизны желудка. Собирают кожную складку вверх и на выдохе погружают слегка согнутые пальцы в брюшную полость. Достигнув, в течение несколько выдохов, задней стенки, скользят пальцами сверху вниз, перекатываясь через «валик» – поджелудочную железу (рис.4.22).

а б Рис. 4.22.Пальпация поджелудочной железы в положении больного на спине (а)и на пра-вом боку (б).В норме поджелудочная железа обычно не пальпируется, а иногда ее можно пропальпировать в виде горизонтально расположенного мягкого, безболезненного, не урчащего, неподвижного цилиндра диаметром1,5-2см.При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота, что уже при осмотре дает возможность обнаружить ее изменения. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела.Пальпация печени, селезенки и желчного пузыря описаны в соответствующем разделе главы 4.

Метод перкуссии в исследовании органов брюшной

4.1.3.5. Перкуссия живота

полости не имеет большого диагностическое значения, как в исследовании органов грудной клетки.

Цель перкуссии живота:

–определить наличие газа, свободной жидкости или плотного образования в брюшной полости (определить причины увеличения живота);

–определить размеры и расположение паренхиматозных органов (печень, селезенка);

–определить нижнюю границу желудка и оценить его эвакуаторную функцию.

Основная цель перкуссии живота – определить причину увеличения живота:

наличие газа в кишечнике, свободной жидкости или опухоли в брюшной полости. При вздутии живота, связанного с избыточным газообразованием (метеоризм), перкуторно определяется выраженный громкий тимпанический звук; а при скоплении свободной жидкости(асците) обычно отмечается притупленый или тупой перкуторный звук, причем границы тупости изменяются в зависимости от положения пациента: в положении лежа на спине, тупой перкуторный звук определяется в боковых отделах живота, при этом кишечник «всплывает» наверх (зона тимпанического звука определяется в области пупка); при повороте больного на бок в нижних отделах (место перемещения жидкости) определяется тупой звук, а в отделах, расположенных выше, перкуторный звук становится тимпаническим.

Аналогичное изменение перкуторного звука наблюдается при переходе пациента из положения стоя в положение лежа (см. выше «Перкуторный способ определения асцита» с 381).

Перкуссия печени и селезенки описана в главе «Исследование гепатобилиарной системы».

Определение нижней границы желудка.

Определение нижней границы желудка с помощью перкуссии позволяет ди-

агностировать расширение желудка или его опущение (гастроптоз). При помощи перкуссии разграничивают область низкого тимпанического звука желудка от области высокого тимпанического звука кишечника. Лучшие результаты получаются при непосредственной перкуссии одним пальцем по В.П. Образцову – метод перкуторной пальпации. Он заключается в определении положения нижней границы желудка по шуму плеска. Шум плеска получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и жидкости. У каждого здорового человека после еды в течение4-5часов в желудке имеется жидкое содержимое икакое-токоличество воздуха. Если при таких условиях производить короткие удары по желудку, возникает звук, называемый шумом плеска. По этому звуку можно отличить желудок от расположенных рядом органов.

Методика перкуторной пальпации по Образцову: врач локтевым краем левой кисти надавливает на область мечевидного отростка, чтобы находившийся в желудке газ сместился кпереди от жидкости; затем слегка согнутыми пальцами правой руки наносит короткие толкообразные движения от мечевидного отростка вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки, причем ударяющие пальцы одновременно делают как бы загребающие движения сверху внутрь и вниз. При наличии в желудке жидкости появляется «шум плеска». Постепенно продвигая пальцы с подложечной области вниз до прекращения шума плеска. Найденная точка исчезновения «шума плеска» соответствует границе большой кривизны желудка илинижнюю границу желудка (рис.4.21.г).

У здоровых мужчин средней упитанности и правильного телосложения нижняя граница определяется на 3-4см выше пупка по средней линии, а у женщин – на1-2см ниже, чем у мужчин.

Положение нижней границы желудка меняется и в норме в зависимости от ряда факторов (упитанность, степень наполнения желудка и кишечника, уровень внутрибрюшного давления и т.п.). Поэтому, изменение положения нижней границы приобретает диагностическое значение лишь в тех случаях, когда оно достаточно выражено.

Диагностическое значение перкуторной пальпации Образцова:

–снижение нижней границы желудка указывает либо на расширение желудка, либо на его опущение (гастроптоз);

–определение шума плеска через 7-8и более часов после пищи указывает на гиперсекреции желудка (гастросукорея) или стеноз привратника;

–отсутствие шума плеска через 1-3часа после приема пищи свидетельствует об усилении моторной функции желудка и быстром его опорожнении;

– определение шума плеска справа от передней срединной линии живота наблюдается при расширении предпилорического отдела (симптом Василенко).

Метод аускультативной перкуссии. Левой рукой ставят стетоскоп на брюшную стенку в области левого подреберья на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносят легкие отрывистые удары по передней брюшной стенке слева по срединной линии от мечевидного отростка вниз. Стетоскопом выслушивают перкуторные звуки над желудком. Граница перехода громкого тимпанического звука в глухой соответствует нижней границе желудка

(рис.4.21.в).

Иногда выстукавание заменяют легкими штриховыми движениями (трение кожи) по передней брюшной стенке – аускультативная аффрикция. В данном случае над желудком выслушиваются шуршащие звуки, которые исчезают на границе с другими органами.

4.1.3.6.Аускультация живота

Аускультация является ценным методом при одновременной пальпации и перкуссии органов брюшной полости.

В норме у здорового человека над брюшной полостью можно выслушать перистальтику кишечника в видеперистальтических шумов. Это шумы, возникающие при перистальтике полых органов брюшной полости, содержащие газы и жидкость; они обычно слабые и на расстоянии не слышны. Однако, через4-7часов после еды в правой подвздошной области стетоскопом можно выслушать перистальтические шумы в виде булькающих звуков, возникающих при переходе содержимого кишечника через баугиниевую заслонку.

При патологических состояниях можно выслушать следующие изменения кишечных шумов:

–усиление перистальтики в виде громкого урчания наблюдается при неврозах, нарушении вегетативной регуляции, кишечной непроходимости с усилением перистальтики выше сужения; энтеритах и энтероколитах (за счет жидкого содержимого и ускоренной эвакуации);

–исчезновение кишечной перистальтики в результате паралича кишечной мускулатуры (перитонит, парез кишечника);

–шум трения брюшины выслушивается вследствие трения листков брюшины во время дыхательной экскурсии (острый гепатит, холецистит, спленит).

4.1.4.ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА

К основным методам исследования желудочно-кишечноготракта относятся лабораторные (анализ желудочного содержимого,рН-метрия,клинический анализ кала) и инструментальные (эндоскопическое, ультразвуковое и рентгенологическое исследования).

4.1.4.1. Исследование желудочного содержимого

Цель исследования:

оценить секреторную, моторную, кислотообразующую, ферментообразующую функции желудка; оценить тип желудочной секреции;

оценить течение заболевание, выявить осложнения; оценить эффективность проведенного лечения.

Для исследования основных функций желудка (секреторная, моторная, кислото- и ферментообразующая) используют исследование желудочного содержимого, полученого путем фракционного многомоментного зондирования желудка и метод внутрижелудочной рН-метриис помощью тонкого зонда особой конструкции.

Фракционное многомоментное исследование желудочного содержимого

проводят с помощью тонкого зонда, диаметром 3-4мм и длиной 1 метр. Один конец зонда закруглен и имеет два боковых отверстия для аспирации желудочного содержимого. Для ориентации местонахождения зонда в желудке на его внешней поверхности проставлена метка, соответствующая расстоянию от резцов до эпигастрального угла в сантиметрах.

Показания для исследования: пациенты, впервые обратившиеся к врачу с жалобами на поражение органов пищеварения и больные, находящиеся на диспансерном учете у гастроэнтеролога.

Противопоказание для проведения зондирования желудка:

-тяжелое общее состояние;

-пожилой и старческий возраст (старше 70 лет);

-недавно перенесенное желудочное кровотечение;

-варикозное расширение вен пищевода;

-аневризма аорты;

-высокие цифры артериального давления;

-тяжелое органическое поражение сердечно-сосудистойсистемы;

-тяжелые нервные и психические заболевания.

Методика проведения многомоментного фракционного зондирования. Ис-

следование проводят натощак в положении сидя. Накануне исследования больному дают антигистаминные препараты, церукал (если в анамнезе повышенный рвотный рефлекс); непосредственно перед зондированием проводят местную анестезию зева. Для получения желудочного содержимого закругленный конец зонда помещают на корень языка и просят больного заглотнуть зонд (дышать через нос и одновременно делать глотательные движения). К выступающему изо рта свободному концу зонда присоединяют шприц объемом 20 см3 или вакуумную установку, с помощью которой получают первую порцию желудочного содержимого

– первая пробирка (порция натощак). Потом в течение часа через каждые 15 минут получают 4 порции желудочного содержимого и размещают его в отдельные

пробирки. Исследование этих порций дает представление о базальной секреции желудка.

Следующий этап проведения методики заключается в получении желудочного содержимого в условиях стимуляции железистого аппарата желудка. В качестве раздражителей секреции желудка используют гистамин, пентагастрин. Унифицированным парентеральным раздражителем является гистамин. При субмаксимальной стимуляции фосфат гистамина вводят подкожно из расчета 0,01 мг на 1 кг массы обследуемого. Примаксимальной стимуляции дозу фосфата гистамина увеличивают до 0,04 мг на 1 кг массы обследуемого. В случае возникновения побочных реакций необходимо ввести антигистаминные препараты. После введения гистамина каждые 15 минут на протяжении 1 часа получают желудочное содержимое в отдельные 4 пробирки. Исследование этих порций дает представление остимулированной секреции. Для получения достоверных результатов преимущество отдаетсявакуум-установке,которая позволяет максимально полно извлечь

желудочное содержимое.
Исследование	желудочного содержимого позволяет	на основании
физических свойств,	химического и микроскопического исследования оценить

основные функции желудка: секреторную, моторную, кислотообразующую, ферментообразующую, а также выявить патологические процессы.

Физические свойства желудочного содержимого состоят в определении количества желудочного содержимого, его запаха, цвета и консистенции.

Количество желудочного содержимого измеряют путем суммирования его количества во всех порциях: натощак, базальной секреции и после введения парентерального раздражителя (стимулируемая секреция). Количество содержимого желудка, полученного за один час, получило название «часовое напряжение» желудочной секреции.Базальное часовое напряжение – это количество желудочного содержимого, выделенное в течение первого часа исследования (исключая порцию натощак) в ответ на механическое раздражение слизистой желудка зондом (механическая фаза желудочной секреции).Стимулируемое часовое напряжение – количество желудочного содержимого, выделенное после стимуляции в течение второго часа исследования (химическая фаза желудочной секреции).

Натощак у здоровых людей выделяется до 50 мл желудочного содержимого, часовое напряжение базальной секреции –50-100мл, стимулированной секреции –

100-140мл.

Часовое напряжение измеряется в миллилитрах (мл) и позволяет судить о секреторной и моторной функции желудка. Так, увеличение желудочного содержимого натощак свидетельствует о повышении секреторной или замедлении моторной функции желудка. Например, гиперсекреция часто наблюдается при гастрите, язвенной болезни желудка, а замедленная эвакуация содержимого желудка

– стенозе привратника, опухоли головки поджелудочной железы. Снижение часового напряжения желудочного содержимого может быть обусловлено снижением секреторной или ускорением моторной функции желудка.

Запах желудочного содержимого в норме отсутствует или слегка кислый. Гнилостный запах возникает при гниении белков (стеноз привратника, распад ра-

ковой опухоли), снижении концентрации соляной кислоты и образовании продуктов брожения (масляная, уксусная, молочная кислота).

Цвет. В норме желудочное содержимое бесцветное или слегка сероватого цвета. При наличии у больного дуоденогастрального рефлюкса примесь желчи придает ему желтый оттенок. Присутствие крови определяет красноватый оттенок желудочного содержимого. В зависимости от количества крови и рН среды цвет желудочного содержимого может изменяться от красного до коричневого цвета (цвет «кофейной гущи» при желудочном кровотечении у больного с гиперацидным гастритом или язвенной болезни).

Консистенция. В норме желудочное содержимое жидкое, консистенция зависит от присутствия слизи, которая в небольшом количестве входит в состав желудочного содержимого. Увеличение количества слизи свидетельствует о наличии воспалительного процесса (гастрита). Иногда слизь в виде «хлопьев» может попасть из полости рта, носоглотки. Появление в порции натощак остатков непереваренной накануне съеденной пищи указывает на нарушение моторной функции и эвакуации, обусловленное стенозом привратника (рак, рубцующаяся язва двенадцатиперстной кишки).

Химическое исследование желудочного содержимого позволяет судить о кислотообразующей функции, которая оценивается на основании показателей:

общая кислотность (сумма всех кислых валентностей желудка), свободная кислотность (соляная кислота в виде диссоциированных ионов водорода и хлора),

связанная кислотность (соляная кислота, связанная с белковыми молекулами).

Методика исследования кислотообразующей функции желудка.

Принцип метода: титрование желудочного содержимого 0,1 Н раствором едкого натрия в присутствии индикаторов: фенолфталеина (в кислой среде бесцветный, в щелочной – окрашивается в розовый цвет) и диметиламидоазобензола (свободная соляная кислота окрашивается в яркокрасный цвет, при ее отсутствии – оранжевый или желтовато-розовыйцвет).

Методика определения: к 5 мл желудочного содержимого каждой порции натощак, базальной и стимулированной секреции прибавляют по 1-2капле индикаторов фенолфталеина и диметиламидоазобензола и титруют 0,1 Н раствором едкого натрия. Количество щелочи, которая израсходована на титрование от начала до момента появленияжелто-розовогоцвета желудочного содержимого, отвечает содержаниюсвободной соляной кислоты. Количество щелочи, которое израсходовано на титрование от начального уровня до появления стойкого розового цвета, составляетобщую кислотность. При расчете все полученные показатели умножают на 20, так как кислотность выражают в условных титрационных единицах (т.е.). За одну титрационную единицу принимают количество миллилитров 0,1 Н раствора едкого натрия, израсходованного на титрование 100 мл желудочного содержимого.

Показатели кислотности определяют в каждой отдельно взятой порции: натощак, в условиях базальной и стимулируемой секреции. Нормативные показатели кислотности приведены в таблице 4.7.

Таблица 4.7 Нормативы желудочной секреции после стимуляции

		Виды секреции
		Субмакси-		Максимальная
Секреторные показате-	Нато-	Базаль-	мальная		стимуляция
ли	щак	ная	стимуляция		гистамином
		гистамином
Часовое напряжение (мл)	до 50	50-100	100-140		180-200
Общая HCl (ммоль/л)	до 40	40-60	80-100		100-120
Свободная HCl (ммоль/л)	до 20	20-40	65-85		90-100
Дебит-часобщей HCl	до 2	1,5-5	8-14		18-26
(ммоль/л)
Дебит-чассвободной HCl	до 1	1-4	6-12		16-24
(ммоль/л)

Абсолютным показателем кислотообразующей функции желудка является дебит-час.Дебит-чассоляной кислоты(дебит-часНCl) – это расход соляной кислоты за один час. Различаютдебит-чассвободной соляной кислоты идебит-часобщей соляной кислоты.Дебит-час(Д-ч)выражают в милимолях на литр и вычисляют по формуле:

Д	V		E	V2	E2	... , где
		1	1
	1000			1000

Д - дебит-часHCl (ммоль/л);

V - объем порции желудочного содержимого (мл); Е - концентрация HCl (ммоль/л).

Расчет всех показателей проводят для каждой порции желудочного содержимого. Показатели общей кислотной продукции в период базальной секреции - basal acid output (BAO), при субмаксимальной стимуляции гистамином - submaximal asid output (SAO). Если у больного первоначально выявлены низкие показатели кислотности, ему проводят максимальную стимуляцию гистамином. Общую кислотность в этих условиях обозначают как maximal acid output (MAO). Показатели МАО находятся в зависимости от количества обкладочных клеток и косвенно отражают морфологическое состояние слизистой оболочки желудка; поэтому этот вид исследования получил название «биохимическая биопсия» желудка.

Повышение кислотности (гиперацидность) характерно для язвенной болезни, острого и хронического гастрита с повышенной кислотообразующей функцией; снижениекислотности (гипоацидность) – для хронического гастрита со сниженной кислотообразующей функцией.Отсутствие свободной соляной кислоты (ахлоргидрия) является признаком атрофического процесса слизистой оболочки желудка (хронический атрофический гастрит, рак).

Определение молочной кислоты. Методика проведения качественной реакции Уффельмана на молочную кислоту. К 20 каплям 1 % раствора карболовой кислоты (фенола) прибавляют 1-2 капле 10 % раствора хлорного железа и получают раствор, окрашенный в фиолетовый цвет (фенолят железа). В

пробирку с фенолятом железа по каплям прибавляют желудочный сок. В присутствии молочной кислоты фиолетовая окраска переходит в желто-зеленыйцвет, обусловленный образование молочнокислого железа.

Диагностическое значение: присутствие молочной кислоты в желудочном содержимом свидетельствует о процессе малигнизации (рак желудка).

Внутрижелудочная рН-метрия

Данная методика имеет много преимуществ перед классическим аспирационным методом исследования желудочного содержимого с помощью тонкого зонда. Главное положительное качество – определенияе кислотности непосредственно в желудке, поскольку аспирация сама по себе провоцирует возникновение рефлюкса желчи в желудок и повышает кислотообразование. Кроме того, очень сложно полностью аспирировать все содержимое желудка.

Внутрижелудочная рН-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в разных отделах желудка: кислотообразование в теле и антральном отделе; возникновение гастроэзофагальных и дуоденогастральных рефлюксов, но не позволяет оценить количество желудочного секрета и продукцию соляной кислоты.

Методика внутрижелудочной рН-метрии. Для проведения исследования используют зонды с тремя датчиками, расположенными по его длине: дистальный датчик располагается в антральном отделе, средний – в теле желудка, проксимальный - кардиальном отделе. Это позволяет одновременно получать информацию о рН в разных отделах желудка. При проведении внутрижелудочной рНметрии нет необходимости в извлечении желудочного содержимого. Измерения рН проводят непрерывно (в реальном масштабе времени) на протяжении 1 часа после стимуляции. Кроме того, внутрижелудочная рН-метрия разрешает достоверно обнаруживать дуоденогастральные и гастроезофагальные рефлюксы и, что очень важно, проводить подбор антацидных и антисекреторных лекарственных препаратов. Оценка результатов внутрижелудочковой рН-метрии представлена в таблице 4.8.

Таблица 4.8 Критерии оценки результатоврН-метриипо В.Г. Чернобровому

рН	Состояние кислотообразования
0,9-1,2	Выраженная гиперацидность
1,3-1,5	Умеренная гиперацидность
1,6-2,2	Нормоацидность
2,3-3,5	Умеренная гипоацидность
3,6-6,9	Выраженная гипоацидность
7,0-7,5	Анацидность

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЛА

Кал – содержимое толстого кишечника, выделяемое при дефекации. У здорового человека кал содержит 75-80% воды и20-25% плотного остатка. Плотная

StudFiles.ru

/ ZhKT_2012

Поперечная ободочная кишка пальпируется в 60-70%случаев

Т.к. положение поперечной ободочной кишки изменчиво перед началом ее пальпации определяют нижнюю границу желудка, после чего устанавливают пальцы на 2-3см ниже отмеченной границы желудка. Пальпацию

ободочной кишки можно проводить или одной правой рукой, или одновременно двумя руками, т.е. бимануально.

При использовании бимануальной пальпации согнутые пальцы обеих рук одновременно устанавливают справа и слева от средней линии. При формировании складки кожа сдвигается вверх, а скольжение погруженными в брюшную полость пальцами проводится в направлении сверху вниз.

При пальпации одной правой рукой пальцы располагают вначале на4-5см вправо от средней линии, а после исследования правой половины ободочной кишки переносят руку соответственно на4-5см влево от

средней линии. Если поперечную ободочную кишку сразу прощупать не удается, то пальпирующие пальцы переносят выше или ниже первоначального уровня.

В норме поперечная ободочная кишка располагается на уровне пупка или на 1-2 см ниже его уровня и пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра,умеренно плотной консистенции, диаметром 3-4см, подвижного, безболезненного, неурчащего.

При опухолевом поражении нижерасположенных отделов толстой кишки поперечная ободочная кишка увеличивается в размерах и воспринимается пальпаторно как широкий раздутый цилиндр, усиленноперистальтирующий и урчащий при пальпации.

Результаты глубокой пальпации толстой кишки

описываются в истории болезни следующим

образом:

Глубокая методическая топографическая скользящая

пальпация живота по методу Образцова-Стражеско-

Василенко

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой

области на границе средней и наружной/3

L. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см,

цилиндрической формы, диаметром 2 см,

плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5см, безболезненная, неурчащая

По такому же плану последовательно описываются

другие отделы толстой кишки (слепая кишка, терминальный отрезок подвздошной ; и т.д.).

Если какие-тоотделы толстой кишки прощупать не

удалось, то изложив в истории болезни описание ее пальпируемых участков, далее отмечают -

«Остальные отделы толстой кишки не

пальпируются».

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Глубокая пальпация желудка также проводится по методу Образцова и Стражеско.

В первую очередь определяют большую кривизну желудка.

Для этого четыре согнутых пальца правой руки располагают горизонтально в эпигастральной области (если при таком положении пальцев пропальпировать большую кривизну желудка не удается, то они постепенно переставляются ниже, ближе к пупочной области).

При формировании складки кожа живота отодвигается вверх. При выдохе больного пальпирующие пальцы погружаются вглубь брюшной полости, прижимают желудок к задней брюшной полости и скользят далее вниз по его поверхности. При таком движении пальпируемая часть желудка «выскальзывает» из пальцев.

Большая кривизна желудка прощупывается в 4560% случаев определяясь на протяжении 10-12см.

Она располагается по обе стороны от средней

линии тела на 2-3см выше пупка (у женщин - ниже) и ощущается пальпаторно в виде эластичного

безболезненного валика («складочки», «уступа»,

«ступеньки»).

Правильность нахождения большой кривизны должна подтверждаться другими методами определения нижней границы желудка.

Значительное опущение большой кривизны желудка отмечается при гастроптозе, расширении и атонии желудка, стенозе привратника.

При опущении желудка в ряде случаев (лучше при вертикальном положении больного) удается прощупать и малую кривизну желудка, которая пальпаторно ощущается в виде тонкой складочки.

Пилорический отдел желудка (привратник) пальпируется в 20-25%случаев.

Он располагается в треугольнике, образованном нижним

краем печени, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3-4см выше пупка (практически в области правой прямой мышцы живота).

Прощупывание привратника проводится по всем правилам глубокой пальпации, учетом косого направления

привратника (снизу и слева - вверх и вправо) пальпирующие пальцы при его ощупывании скользят в направлении сверху и слева - вниз и вправо.

Привратник прощупывается в виде небольшого цилиндра, диаметром 1-1,5см (толщиной с «гусиное перо» или

указательный палец), который то появляется, то вновь исчезает за счет попеременного сокращения и расслабления.

При пальпации привратника ощущается урчание, напоминающее «писк мыши».

При длительном спазме, при рубцовых изменениях привратника он становится более плотным, а при опухолевом поражении - малоподвижным, с бугристой поверхностью.